關(guān)于肝性腦病的患者發(fā)病機(jī)制是什么？快來跟著小編來學(xué)習(xí)一下吧！

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制未完全明確。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由于肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機(jī)制有許多學(xué)說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實(shí)有據(jù)。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病與門一體性肝性腦病的發(fā)病機(jī)制不盡相同。

一、氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。與氨中毒有關(guān)的腦病又稱為氮性腦病（nitrogenous　encephalopathy）。

（一）氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨髓肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨 4g ， 大部分是由尿素經(jīng)腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生， 小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要以非離子型氨 （nh3） 彌散進(jìn)入腸膜，其吸收率比離子型銨 （nh 4 ） 高得多。游離的 nh 3 有毒性，且能透過血腦屏障； nh 4 呈鹽類形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過血腦屏障。 nh 3 與 nh 4 的互相轉(zhuǎn)化受 ph 梯度改變的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi) ph>6 時(shí)， nh 3 大量彌散入血； ph<6 時(shí)，則 nh 3 從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液 ph 的影響。此外，骨髓肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。

機(jī)體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀?② 腦、肝、腎等組織在三磷酸腺昔 （atp） 的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以 nh 4 的形式排除大量的氨； ④ 血氨過高時(shí)可從肺部少量呼出。

（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和 （ 或 ） 代謝清除過少。 在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直 接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和（或）改變腦組織對(duì)氨的敏感性。

攝入過多的含氮食物 （ 高蛋白飲食 ） 或藥物，或上消化道出血 （每100ml 血液約含20g 蛋白質(zhì)）時(shí)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

低鉀性堿中毒 進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補(bǔ)充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔h+〕減少，有利于nh3進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。

低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。

便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。

感染 增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。

低血糖 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。

其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。

氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶 a 的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面大腦中無(wú)氨的尿素循環(huán)，氨在大腦的去毒過程由氨與α – 酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、 atp 、α – 酮戊二酸和谷氨酸。α – 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)， 缺少則大腦抑制增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中，星形細(xì)胞谷氨酰氨受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用，在肝性腦病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一種很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，其增加導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，星形細(xì)胞中增加的谷氨酰胺同時(shí)可進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞使之發(fā)生腫脹。急性肝功能衰竭時(shí)，如果腦細(xì)胞腫脹，腦水腫未被控制，顱內(nèi)高壓隨即發(fā)生， 繼而出現(xiàn)腦疝。氨對(duì)大腦功能的其他作用是剌激大腦攝取精氨酸，從而增加一氧化氮 （no） 的產(chǎn)生，并抑制星形細(xì)胞聚積谷胺酸鹽的能力。

二、假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成胺（β-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。

三、γ - 氨基丁酸 / 苯二氮草 （gaba/bz） 復(fù)合體學(xué)說gaba 是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)人體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn) gaba 血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的 gaba 受體顯著增多。這種受體不僅能與 gaba 結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮草 （benzodimepines ， bzs） 類藥物結(jié)合，故稱為 gaba/bz 復(fù)合體。gaba或上述的其他兩種的任何一種與受體結(jié)合后，都能促進(jìn)氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制 ， 此時(shí)用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位 （vep） 與半乳糖胺造成的腦病動(dòng)物模型的 vep 相同。肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的 bz 樣物質(zhì)。肝性腦病患者的血漿 gaba 濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng) bz 受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕， vep 恢復(fù)正常，證明肝性腦病是由于抑制性 caba/bz 受體增多所致。

四、色氨酸正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障，肝病時(shí)白蛋白合成降低， 加之血漿中其他物質(zhì)對(duì)白蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成 5- 羥色胺 （5-ht） 及 5- 羥吲哚乙酸 （5-hitt） ，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)生，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。腦攝取色氨酸可被谷氨酸胺合酶抑制劑所抑制，可見高血氨、谷氨酰胺和色氨酸間也是相互聯(lián)系的。

五、錳的毒性肝硬化患者磁共振顯像顯示 tl 加權(quán)像在雙側(cè)蒼白球有增加的信號(hào)，表明錳在局部沉著，錳具有神經(jīng)毒性，正常時(shí)由肝膽道分泌至腸道然后排出體外，肝病時(shí)錳不能正常排出并流入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。

病理改變急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無(wú)明顯的解剖異常，但38——50％有腦水腫，可能是該癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，病程較長(zhǎng)者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。

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