心臟驟停-急救

1.成人基礎(chǔ)生命支持

（1）早期識別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)：確認(rèn)成人患者無反應(yīng)并且沒有呼吸或者不能正常呼吸（即僅僅是喘息）后識別心臟驟停，要立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)，同時(shí)需尋找自動(dòng)體外除顫器。醫(yī)務(wù)人員可以檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)，但檢查時(shí)間不應(yīng)該超過10秒，如10秒內(nèi)未明確捫及脈搏，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇。

（2）早期心肺復(fù)蘇：救治順序?yàn)椤靶赝獍磯骸_放氣道→人工呼吸”CAB順序。

1）胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法，通過胸外按壓可維持一定的血液流動(dòng)，配合人工呼吸可為心、腦等重要器官提供一定含氧的血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。

人工胸外按壓前，患者應(yīng)置于水平位。頭部不應(yīng)高于心臟水平，否則會因重力的作用而影響腦血流。下肢可抬高，以促進(jìn)靜脈血回流。

在病床上行胸外按壓時(shí)，應(yīng)先行在患者背部放置硬板。按壓部位位于胸骨下半部，兩乳頭連線中點(diǎn)處。按壓時(shí)，左手掌根置于按壓部位，右手掌與左手背重疊，掌根橫軸與胸骨長軸平行，手指上抬不與胸壁接觸，肘關(guān)節(jié)始終處于伸直位，身體稍前傾，使肩、肘、腕處于同一軸線，并與患者身體平面垂直，依靠上身重力垂直向下按壓，使胸骨下陷至少5～6cm。在按壓過程中應(yīng)注意：按壓頻率至少100～120次/分，按壓與放松時(shí)間大致相等，放松時(shí)手部不要離開患者胸壁，以保證連續(xù)不間斷的實(shí)施胸外按壓；如有中斷，時(shí)間也應(yīng)控制在10秒以內(nèi)。

胸外按壓的并發(fā)癥：①肋骨骨折：12對肋骨中，第4～7肋骨結(jié)構(gòu)長而薄，在受到外力后最易發(fā)生骨折；②心包積血或壓塞：骨折斷端損傷心包所致；③氣胸、血胸、肺挫傷：肋骨骨折斷端損傷胸膜、肋間血管、肺組織所致；④脂肪栓塞：骨折斷端髓腔內(nèi)形成血腫使局部壓力升高，導(dǎo)致脂肪滴入血所致；⑤肝脾撕裂傷：按壓部位有誤、力度過大所致。

2）開通氣道：心臟停搏后，患者意識喪失，舌肌松弛下墜阻塞氣道，因此，常采用仰頭抬頦法使舌根上提，保持呼吸道暢通。具體操作方法是：左手尺側(cè)緣置于患者前額并稍用力下壓，同時(shí)右手示指、中指抬起下頦，使頭后仰，保持下頜角、耳垂的連線與地面垂直?；颊呖谇粌?nèi)有嘔吐物時(shí)應(yīng)注意提前清理，佩戴義齒時(shí)也應(yīng)在開放氣道前取下。

3）人工呼吸：能有效保障不間斷為患者供氧，避免機(jī)體重要臟器因缺氧造成不可逆的損傷。氣管插管是建立人工通氣最有效的方法，但在條件不允許的情況下，可行口對口人工呼吸。一般情況下正常人呼出的氣體中含氧量約為15.5Vol%，深吸氣后則可上升至18Vol%，足以滿足維持患者生命所需。

具體操作方法是：操作者左手尺側(cè)緣置于患者額部，拇指、示指捏閉鼻腔，右手置于下頦處固定頭部；深吸氣后，用口唇將患者口唇完全包住并緩慢吹氣持續(xù)1秒以上；在吹氣過程中應(yīng)注意觀察患者胸廓有無擴(kuò)張，如未能擴(kuò)張，提示氣道阻塞，需盡快清理呼吸道。吹氣結(jié)束后，左手拇指、示指應(yīng)松開鼻腔，同時(shí)觀察擴(kuò)張的胸廓有無回縮，以此來判斷人工呼吸是否有效。在整個(gè)心肺復(fù)蘇過程中，以胸外按壓30次行人工呼吸2次，即30∶2的比例進(jìn)行。（注：Vol%是表示體積百分比的單位）

（3）早期電除顫：心臟驟停時(shí)最常見的初始心律失常是心室顫動(dòng)。終止室顫最有效的方法是電除顫。電除顫越早越好，提倡在初級心肺復(fù)蘇中就應(yīng)用電復(fù)律。一旦監(jiān)視心律為室顫，應(yīng)立即用單相波除顫器360J能量非同步除顫。（注意：如果是雙相波除顫儀，首次能量選擇一般為120J或150J）。

【經(jīng)典例題】

搶救由心室顫動(dòng)引起的心臟驟停時(shí)，最有效的方法是

A.非同步電擊復(fù)律

B.口對口人工呼吸

C.靜脈注射利多卡因

D.皮下注射腎上腺素

E.植入心臟起搏器

【經(jīng)典例題】

對于電擊無效的反復(fù)室顫或無脈性室速，應(yīng)

A.人工心臟起搏

B.靜脈注射腎上腺素

C.靜脈注射利多卡因

D.心內(nèi)注射利多卡因

E.再次電復(fù)律

［參考答案］3.A；4.B

【敲黑板】

1.心肺復(fù)蘇的救治順序　胸外按壓→開放氣道→人工呼吸。

2.按壓部位　胸部中央（胸骨下半部分——中下1/3交界處）。簡易定位——兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)。按壓方法：以掌根按壓，垂直向下用力。按壓幅度：使胸骨壓低至少5cm。按壓頻率：至少100次/分。

3.仰頭抬頦法開放氣道　每30次胸外按壓連續(xù)給予2次通氣，交替進(jìn)行；每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上。

2.高級心肺復(fù)蘇

（1）高級氣道管理：糾正低氧血癥。氣管插管，充分通氣。機(jī)械呼吸，給予高濃度氧，充分糾正缺氧。

（2）藥物治療

1）心室顫動(dòng)和無脈性室速的藥物治療：當(dāng)室顫及無脈性室速電擊無效時(shí)，可首選腎上腺素，常規(guī)劑量為1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)1次，每次給藥后應(yīng)給予20ml生理鹽水沖管以保證能夠到達(dá)心臟發(fā)揮藥理作用。其主要目的是增加心肺復(fù)蘇期間的心肌血流并恢復(fù)自主循環(huán)。如腎上腺素?zé)o效時(shí)，應(yīng)考慮給予抗心律失常藥，常用藥物為胺碘酮首劑300mg靜推，無胺碘酮時(shí)可使用利多卡因，首劑1～1.5mg/kg靜脈推注。

【知識鏈接】

腎上腺素對心臟的藥理學(xué)作用（簡化版）：①作用于β1和β2受體，具有強(qiáng)大的正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，還能夠加速心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)使心率增快，心排血量增加；②腎上腺素能夠舒張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，且作用迅速。

胺碘酮的藥理學(xué)作用（簡化版）：胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，能夠抑制心臟多種離子通道，降低竇房結(jié)、浦肯野纖維的傳導(dǎo)性及自律性，從而延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期；另外還具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，增加心肌供血，降低心肌細(xì)胞耗氧量等作用。

2）無脈性電活動(dòng)和心室停搏的藥物治療：可給予1mg腎上腺素靜脈推注，每隔3～5分鐘重復(fù)一次。不推薦常規(guī)使用阿托品。

【知識鏈接】

阿托品藥理作用：阿托品雖然能夠恢復(fù)心率，維持合適的血流動(dòng)力學(xué)，改善患者臨床癥狀，但其主要作用是解除迷走神經(jīng)過度興奮所致的緩慢型心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯等等，對室性心律失常療效差，對缺血性心臟引起的心律失常甚至?xí)又匦募∪毖?，而心臟驟停多數(shù)是以室顫、急性心梗為常見，因此，對于心臟驟停不推薦常規(guī)使用阿托品。

3.綜合的心臟驟停后治療　心臟驟停所產(chǎn)生的病理生理效應(yīng)并不局限于心血管系統(tǒng)，往往涉及多系統(tǒng)、多器官的功能損傷，因此必須有針對性地采取綜合治療方案，主要包括：改善心肺功能、保障重要器官灌注、識別并治療急性冠脈綜合征、防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、糾正代謝紊亂以及防止多器官功能衰竭等措施。

（1）優(yōu)化通氣和氧合：逐漸調(diào)整通氣頻率使動(dòng)脈二氧化碳分壓達(dá)到40～45mmHg，維持血氧飽和度≥94%。

（2）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：可給予生理鹽水或乳酸林格氏液、血管活性藥物，保持收縮壓≥90mmHg或平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。

（3）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：心肺復(fù)蘇的成功關(guān)鍵在于腦復(fù)蘇，應(yīng)特別注意對腦功能的持續(xù)監(jiān)測及治療措施。主要措施包括：①降溫：對復(fù)蘇后昏迷的病人應(yīng)將體溫降低至32～36℃，至少持續(xù)24小時(shí)；低溫能降低腦組織代謝率，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減慢腦神經(jīng)元的凋亡，是保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的重要措施；②脫水：應(yīng)用利尿劑減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓；③防治抽搐：利用冬眠藥物降低機(jī)體對病理刺激的反應(yīng)，提高腦組織對缺氧的耐受性，抑制腦組織的異常放電，防治患者抽搐；④高壓氧治療：提高血氧分壓，改善腦組織缺氧，利于降低顱內(nèi)壓；⑤促進(jìn)早期腦血流灌注：應(yīng)用抗凝藥物防止腦血栓形成，應(yīng)用鈣通道阻滯劑解除腦血管痙攣。

（4）識別并治療急性冠脈綜合征：盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，評估心臟狀況。

（5）糾正代謝紊亂：適度控制血糖，目標(biāo)范圍在8～10mmol/L，維持血鉀水平＞3.5mmol/L。

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