2021年臨床助理醫(yī)師考試：缺血性卒中常見病因

2021-05-07 09:08 醫(yī)學教育網

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2021年臨床助理醫(yī)師考試：缺血性卒中常見病因，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第十一章　缺血性卒中

缺血性卒中，習慣上稱之為腦梗死，是指腦局部供血障礙導致的腦組織缺血缺氧，進而所產生的局灶性腦功能障礙的臨床表現，包括了腦血栓形成和腦栓塞。

一、常見病因

二、臨床表現

常見于老年人。多伴“三高”病史（高血壓、高血糖、高脂血癥）或冠心病史。個人史方面多有不良生活方式（抽煙、肥胖、不運動）、家族性心腦血管疾病或近期TIA史。多安靜狀態(tài)起病，24小時內可達高峰。如快速起病且迅速達高峰者多為栓塞性。

1.頸內動脈系統(tǒng)

（1）大腦前動脈：皮層支閉塞出現病灶對側偏癱及偏深感覺障礙，以下肢為重，伴有排尿障礙。

（2）大腦中動脈

1）主干閉塞：出現對側偏癱，偏身感覺障礙和對側同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累還可出現失語。可引起顱內壓增高，昏迷，甚至死亡。

2）皮質支閉塞：對側偏癱、偏身感覺障礙，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球受累可有失語，非優(yōu)勢半球受累可有體像障礙（自體認識不能、病覺缺失等）。

3）深穿支閉塞：內囊部分軟化，出現對側一致性偏癱，可伴感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球受累時可有失語。

（3）大腦后動脈：皮質支閉塞導致對側同向偏盲或象限性盲。

2.椎-基底動脈系統(tǒng)　出現眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、交叉癱等，常迅速死亡。

【經典例題1】

缺血性腦卒中的臨床表現不包括

A.意識障礙

B.肢體癱瘓

C.安靜發(fā)病

D.失語

E.腦膜刺激征

【經典例題2】

腦血管閉塞后患者出現“三偏綜合征”，提示受累血管為

A.大腦中動脈主干

B.大腦前動脈主干

C.大腦后動脈主干

D.椎基底動脈

E.內聽動脈

［參考答案］1.E；2.A

三、診斷及輔助檢查

1.診斷要點?、倮夏耆?；②有“三高”病史（高血壓、高脂血癥、高血糖）、冠心病史或長期抽煙；③急性發(fā)病，部分患者起病前有TIA；④主要表現為：一側運動、感覺、語言障礙；⑤腦部CT或MRI檢查有相應區(qū)域缺血灶發(fā)現。

2.鑒別診斷　應與其他腦血管病、顱內占位性病變相鑒別。

四、治療與預防

1.一般處理

（1）保持呼吸道通暢和供氧：昏迷患者要注意氣道堵塞，必要時可行氣管切開。

（2）保持良好的心肺功能和血容量穩(wěn)定及水電解質平衡：這是維持足夠心排出量和腦灌流壓的基礎，應避免過分擴容及過度脫水。

（3）飲食營養(yǎng)：盡量經口或鼻胃管喂養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因高血糖會使腦梗死灶擴大。

（4）防止并發(fā)癥：積極預防呼吸道或泌尿道感染，防止壓瘡的發(fā)生。有癲癇發(fā)作者可給苯妥英鈉0.1g/次或卡馬西平0.2g/次，每日3次。

（5）調整血壓：血壓一般維持在發(fā)病時所測的或患者年齡應有的稍高水平。

2.血管再通治療?、偃芩ㄖ委煏r間窗：起病后3～4.5小時內；②溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg?？偭康?0% 1分鐘內靜推，其余1小時內滴注；③禁忌：a.血壓＞180/110mmHg；b.有出血病史：腦出血、蛛網膜下腔出血等；c.有出血傾向：近期大手術史、血小板＜100×10⁹/L。

【敲黑板】

注意時間窗：3～4.5小時。

治療藥物：阿替普酶rt-PA。

治療劑量：九九歸一（0.9mg/kg,總量90mg，90%，1小時）。

無條件開展rt-PA靜脈溶栓的，也可考慮靜脈滴注尿激酶100萬U～150萬U，加入100ml～200ml液體靜脈滴注。

3.抗血小板聚集治療?、贂r間窗：未溶栓者盡早使用；已溶栓者在溶栓后24小時內應用；②藥物：阿司匹林?？山档筒∷缆屎蛷桶l(fā)率，短暫性腦缺血發(fā)作或輕度卒中者，可選3周的阿司匹林聯合氯吡格雷。

4.二級預防治療

（1）非心源性患者：①早期應用他汀類藥物，使LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）自基線水平下降50%；②病情穩(wěn)定后應用降壓治療，使血壓＜140/90mmHg。

（2）心源性患者：①抗凝治療：病情穩(wěn)定者給予華法林治療（INR2～3）；②頸外動脈粥樣硬化所致卒中者，可行頸動脈內膜剝離術、動脈成形或支架植入。

5.手術治療　對于顱外頸動脈粥樣硬化病變，考慮給予頸動脈內膜剝脫術和支架植入術。大面積腦梗死為防治腦疝可行去骨瓣減壓術和壞死腦組織吸出術。

【經典例題3】

男性，44歲。晨起時發(fā)現言語不清，右側肢體活動不適，既往體健，發(fā)病后4小時體檢神志清楚，血壓120/80mmHg，右側中樞性面癱、舌癱，右側上下肢肌力2級，右半身痛覺減退，頭部CT未見異常。