臨床助理醫(yī)師考試外科：肝硬化特征性的病理改變，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第七章　肝硬化

2個(gè)主要病因；3個(gè)病理改變；2大主要臨床表現(xiàn)；6個(gè)并發(fā)癥。

一、病因

【敲黑板】

病理改變——3個(gè)特點(diǎn)（TANG補(bǔ)充）

①肝細(xì)胞：水腫、脂肪變性、壞死；②匯管區(qū)結(jié)締組織增生——假小葉形成；③殘存肝細(xì)胞：結(jié)節(jié)狀再生和排列。

二、臨床表現(xiàn)

1.代償期

（1）早期突出表現(xiàn)：乏力、食欲不振，可伴惡心、腹脹、上腹部不適或隱痛、輕度腹瀉。

（2）查體：肝臟輕度腫大、壓痛；脾臟輕至中度腫大。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常，或輕度異常。

2.失代償期　兩個(gè)方面——特別重要！

（1）肝功能減退

（2）門(mén)靜脈高壓癥

1）脾大，伴有血細(xì)胞減少：脾功能亢進(jìn)。

2）側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：食道-胃底靜脈曲張——肝硬化特征性表現(xiàn)。

【敲黑板】

腹壁靜脈曲張

補(bǔ)充——門(mén)靜脈的交通支“4”

①胃底-食道下段交通支；②直腸下端-肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。

記憶小技巧：一上一下，一前一后。

3）腹水：肝硬化失代償期最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。機(jī)制：

①門(mén)靜脈壓力增高：腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L——血漿膠體滲透壓降低——血漿外滲；③繼發(fā)性——醛固酮和抗利尿激素增多；④肝淋巴液生成過(guò)多：自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲至腹腔；⑤有效循環(huán)血量不足。

3.并發(fā)癥

【知識(shí)鏈接】

肝腎綜合征診斷的新標(biāo)準(zhǔn)（了解）——美國(guó)肝病學(xué)會(huì)，2007年推薦

1.肝硬化合并腹水。

2.血肌酐升高＞133μmol/L。

3.在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量[1g/（kg·d）]并停用利尿劑至少2天后，血肌酐不能降至133μmol/L以下。

4.無(wú)休克。

5.近期未使用腎毒性藥物。

6.不存在腎實(shí)質(zhì)疾病的表現(xiàn)，如蛋白尿＞500mg/d，鏡下血尿（＞50紅細(xì)胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。

三、輔助檢查

1.肝功能試驗(yàn)

（1）血白蛋白降低、球蛋白升高，白/球倒置。

（2）肝臟炎癥、壞死：血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶活性升高，以AST增高為著。

2.B超　可提示肝硬化。腹水時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)。

3.上消化道X線(xiàn)　食管靜脈曲張——蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張——菊花樣充盈缺損。

4.內(nèi)鏡　可觀察到靜脈曲張及其部位和程度，并可見(jiàn)胃黏膜改變——如蛇皮征或馬賽克征。

5.肝穿刺活組織檢查　假小葉形成——確診。

6.腹水檢查

7.腹腔鏡　直接觀察肝脾，并可穿刺活檢。

8.血常規(guī)　貧血，血細(xì)胞減少（脾功能亢進(jìn)）。

9.尿常規(guī)　膽紅素和尿膽原增加。

10.免疫功能　肝炎病毒標(biāo)記物；合并肝癌者，甲胎蛋白可明顯升高。

四、診斷與鑒別診斷

1.主要診斷依據(jù)

（1）病史。

（2）臨床表現(xiàn)。

（3）體征。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白降低（白/球倒置）、膽紅素升高及凝血功能障礙。

（5）肝活檢：假小葉形成——金標(biāo)準(zhǔn)。

2.鑒別診斷

五、治療與預(yù)防

1.一般治療

（1）禁用損傷肝臟的藥物。

（2）飲食：①避免煙酒和粗糙食物；②有腹水時(shí)——少鹽或無(wú)鹽飲食；③在有肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，或出現(xiàn)肝性腦病，或其前兆時(shí)——禁食或限制蛋白質(zhì)。

2.藥物　抗病毒藥、抗纖維化藥。

3.腹水的治療

（1）限制鈉、水的攝入：鈉鹽攝入量：60～90mmol/d（氯化鈉1.5～2.0g/d）。進(jìn)水量：1000ml/d，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)＜500ml/d。

（2）利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）＋排鈉利尿劑（呋塞米）。協(xié)同作用，能減少電解質(zhì)紊亂（低鉀）。

螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例＝100mg∶40mg，兩者的最大應(yīng)用劑量分別為：400mg和160mg。

利尿劑量過(guò)大、利尿速度過(guò)快可誘發(fā)——肝性腦病和肝腎綜合征。

（3）放腹水＋輸白蛋白：難治性腹水。

（4）腹水濃縮回輸：難治性腹水。禁忌證：感染性腹水。

（5）頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)：食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水。

4.并發(fā)癥的治療

（1）上消化道出血：①積極搶救——禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、輸血）；②藥物——生長(zhǎng)抑素、血管加壓素；③氣囊壓迫：適用于藥物不能控制出血時(shí)，作為暫時(shí)性止血手段可以為準(zhǔn)備其他更有效的治療措施贏得時(shí)間。氣囊壓迫過(guò)久會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛、甚至加重出血，其持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)；④內(nèi)鏡治療：目前已經(jīng)成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段；⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)；⑥急診外科手術(shù)止血——并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡量避免；⑦普萘洛爾——預(yù)防首次或再次出血的選擇之一。

（2）自發(fā)性腹膜炎：重要！

①立足于：早診、早治及抗生素足量、足療程（2早2足）。

②選擇：主要針對(duì)G^-桿菌、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗菌藥——首選：第三代頭孢菌素，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合物，靜脈給藥。

用藥48小時(shí)復(fù)查腹水常規(guī)，如多形核白細(xì)胞減少一半以上——有效，繼續(xù)用至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。

（3）肝肺綜合征：①輕型及早期患者——吸氧和高壓氧艙；②重癥——肝移植。

（4）門(mén)靜脈血栓形成：①肝素抗凝，可形成再通，需維持至少半年；②早期——腸系膜上動(dòng)脈插管用尿激酶溶栓；③血栓時(shí)間長(zhǎng)并已經(jīng)機(jī)化者——TIPS。

（5）肝腎綜合征：防治上消化道出血，防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。避免腎毒性藥物及大量使用利尿劑等。

5.預(yù)防　在我國(guó)主要是病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎），所以預(yù)防本病要重視病毒性肝炎的防治。

【經(jīng)典例題1】

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最具特征性的表現(xiàn)是

A.食管下段、胃底靜脈曲張B.脾腫大，脾功能亢進(jìn)

C.腹壁靜脈曲張D.腹水

E.黃疸

【經(jīng)典例題2】

肝硬化特征性的病理改變是

A.炎細(xì)胞浸潤(rùn)B.假小葉形成

C.肝細(xì)胞壞死D.肝細(xì)胞水腫變性

E.肝細(xì)胞脂肪變性

【經(jīng)典例題3】

關(guān)于肝硬化腹水形成的因素，不正確的是

A.門(mén)靜脈壓力增高B.原發(fā)性醛固酮增多

C.低白蛋白血癥D.肝淋巴液生成過(guò)多

E.抗利尿激素過(guò)多

【經(jīng)典例題4】

診斷肝硬化下列哪項(xiàng)意義較大

A.肝脾腫大

B.蜘蛛痣與肝掌

C.深度黃疸

D.食管吞鋇X線(xiàn)檢查顯示蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

E.γ球蛋白明顯增高

【經(jīng)典例題5】

男性，57歲。肝硬化8年，查體有少量腹水，若使用利尿劑，首選

A.甘露醇B.螺內(nèi)酯

C.乙酰唑胺D.氫氯噻嗪

E.呋塞米

【經(jīng)典例題6】

肝硬化腹水治療，一般不主張采用

A.TIPSB.低鹽飲食

C.臥床休息D.強(qiáng)烈利尿劑

E.腹水濃縮回輸

【經(jīng)典例題7】

肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因是

A.肝性腦病B.上消化道出血

C.原發(fā)性肝癌D.自發(fā)性腹膜炎

E.肝腎綜合征

【經(jīng)典例題8】

肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A.上消化道大量出血B.感染

C.肝性腦病D.原發(fā)性肝癌

E.門(mén)靜脈血栓形成

【經(jīng)典例題9】

肝硬化失代償期，屬于肝功能減退表現(xiàn)的是

A.脾腫大B.肝掌、蜘蛛痣

C.腹壁靜脈曲張D.腹水

E.食管胃底靜脈曲張

【經(jīng)典例題10】

女性，46歲。診斷為肝炎肝硬化失代償期，一周來(lái)出現(xiàn)輕微腹痛，腹水增多。查體：T 38.5℃，腹水常規(guī)：淡黃色，比重為1.016，蛋白25g/L，白細(xì)胞500×10⁶/L，中性粒細(xì)胞0.85，其可能的并發(fā)癥是

A.脾栓塞B.原發(fā)性肝癌

C.自發(fā)性腹膜炎D.門(mén)靜脈血栓形成

E.結(jié)核性腹膜炎

【經(jīng)典例題11】

男性，45歲?；几斡不?年，一周來(lái)畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量500ml/d。住院后經(jīng)檢查有以下體征，對(duì)目前病情判斷最有意義的體征是

A.腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣B.蜘蛛痣及肝掌

C.脾大D.全腹壓痛及反跳痛

E.腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

【經(jīng)典例題12】

（共用選項(xiàng)題）

A.漏出液B.滲出液

C.血性D.膿性

E.乳糜性

（1）首先考慮為肝硬化腹水的是

（2）首先考慮為肝癌腹水的是

［參考答案］1.A；2.B；3.B；4.D；5.B；6.D；7.A；8.A；9.B；10.C；11.D；12.A、C

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