臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)高頻考點速記匯總（二）

2019-08-19 16:37 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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1.肝性腦病分期

肝性腦病分期

2.肝性腦病的輔助檢查

1.血氨：慢性肝性腦病——血氨升高，急性——可正常。

2.腦電圖：不僅有診斷價值，而且有一定的預(yù)后意義。

3.簡單心理智能測驗：方法簡單、無須特殊器材——篩選檢查。

4.影像學(xué)檢查：頭部CT或MRI——急性：腦水腫；慢性：腦萎縮。

5.臨界視覺閃爍頻率：早期肝性腦病者星形膠質(zhì)細胞輕度腫脹，可改變膠質(zhì)神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)。同時，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞也有類似變化，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為肝性腦病時大腦膠質(zhì)星形細胞病變的標志。

6.誘發(fā)電位：分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體誘發(fā)電位（SEP）。

3.肝性腦病的治療

1.一般治療

（1）飲食（重要考點?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，但必須保證熱能供給。Ⅰ～Ⅱ期——限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi)，Ⅲ～Ⅳ期——禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。病情好轉(zhuǎn)，逐步增加蛋白質(zhì)的攝入量（每3～5天增加10g）。蛋白致腦病的作用順序是：肉類＞牛乳蛋白＞植物蛋白，故糾正肝性腦病患者的負氮平衡以植物蛋白為最好。

（2）鎮(zhèn)靜劑：若出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。注意！禁用巴比妥類、苯二氮？類鎮(zhèn)靜劑（能誘發(fā)或加重肝性腦病）。

（3）避免誘因的發(fā)生：糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂——利尿劑的劑量不宜過大，避免導(dǎo)致低鉀性堿中毒；止血和清除腸道積血；防止便秘，防止低血糖發(fā)生；預(yù)防及控制感染——選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素；慎用對肝臟功能有損害的藥物。

2.藥物治療

3.人工肝、肝移植終末期肝病、嚴重或頑固性肝性腦病。

4.其他對癥治療

（1）保護腦細胞功能：降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護腦細胞功能。

（2）保持呼吸道通暢：深昏迷者，可做氣管切開，以促進排痰和方便給氧。

（3）預(yù)防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。

4.細菌性肝膿腫的治療

（1）抗生素：應(yīng)使用較大劑量。先選用對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌敏感的青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用有效抗生素。

（2）經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適合于單個較大的膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺置管，當膿腔直徑小于2cm時，即可拔管。

（3）切開引流：適應(yīng)證為：

①膽源性肝膿腫；

②較大膿腫，有穿破可能或已經(jīng)穿破；

③位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；

④慢性肝膿腫。

常用手術(shù)途徑：

①經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)患者，膿腔內(nèi)放置多孔橡膠管引流；

②經(jīng)腹膜外切開引流：主要適用于肝右葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口。

注意：

①膿腫已穿破胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔；

②膽源性肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道；

③血源性肝膿腫，應(yīng)積極處理原發(fā)感染灶。

（4）手術(shù)：病期長的慢性局限性厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性肝膿腫不適合于手術(shù)治療。

（5）全身支持及中醫(yī)中藥治療。

5.原發(fā)性肝癌按腫瘤大小分為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

6.肝癌的臨床表現(xiàn)

肝癌早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)了典型癥狀往往已非早期。

1.肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀。

多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。

當肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

2.肝大：中、晚期肝癌最常見的主要體征。

肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。

3.黃疸：晚期出現(xiàn)，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的癥狀。

7.肝癌的治療

1.治療：

（1）外科治療：在早期，手術(shù)切除——首選的、最有效。

1）手術(shù)切除：手術(shù)適應(yīng)證：

①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬于A級，或?qū)貰級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；

③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

A.下述情況可做根治性肝切除：a.單發(fā)的微小肝癌、小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；b.多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

B.下述情況僅可做姑息性肝切除：a.3～5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝50%以上；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；

③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；

④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；

⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進行放療；

⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。

2）對不能切除的肝癌的外科治療：可采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、微波、激光等治療。

3）術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的外科治療：可再次切除。

4）肝癌破裂出血的外科治療：肝動脈結(jié)扎、動脈栓塞術(shù)、射頻或冷凍治療，情況差者僅做填塞止血。

（2）化療：原則上不做全身化療。可在剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除時進行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。也可行介入治療（肝動脈化療栓塞治療等），可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術(shù)切除的機會。

（3）放療：適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠處轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。

（4）生物和免疫治療：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。

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