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2021年臨床助理醫(yī)師考試湯以恒課程講義:消化系統(tǒng)-原發(fā)性肝癌病因與治療

2021-03-01 19:35 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師考試湯以恒課程講義:消化系統(tǒng)-原發(fā)性肝癌病因與治療”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

原發(fā)性肝癌

第01講 原發(fā)性肝癌

第十一節(jié) 原發(fā)性肝癌

大綱要求

(1)病因

(2)病理

(3)臨床表現(xiàn)

(4)輔助檢查

(5)診斷

(6)治療與預(yù)防

(一)病因

病毒性肝炎肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。

【預(yù)防】

最主要:預(yù)防乙肝(HBV),包括疫苗注射、飲食衛(wèi)生、隔離活動期乙肝患者。

②避免長期大量飲白酒。

③避免進食黃曲霉毒素污染的食品;避免有機物污染的飲水。

④有癌腫遺傳因素及肝硬化者定期查體。

(二)病理——必須牢記,與治療密切相關(guān)!

◆微小肝癌(直徑≤2cm)

◆小肝癌(>2cm,≤5cm)

◆大肝癌(>5cm,≤10cm)

◆巨大肝癌(>10cm)

【前后聯(lián)系TANG】

①微小胃癌:癌灶直徑<5mm

②小胃癌:癌灶直徑<10mm

(三)臨床表現(xiàn)(早期缺乏典型癥狀,出現(xiàn)即非早期)。

1.肝區(qū)疼痛:半數(shù)以上的首發(fā)癥狀

◆如累及橫膈,疼痛可牽涉至右肩背部。

肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時——急腹癥。

2.肝大:中、晚期最常見。

3.黃疸。

4.全身和消化道癥狀:

◆乏力、消瘦、食欲減退、腹脹,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

◆少數(shù):伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥,高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。

5.轉(zhuǎn)移:

①肝內(nèi):門靜脈分支,甚至阻塞門靜脈主干;

②肝外:血行轉(zhuǎn)移最多見于,其次為骨和腦。

③淋巴轉(zhuǎn)移:肝門淋巴結(jié)最多。

(四)輔助檢查——重要!

1.肝癌血清標(biāo)志物檢測:

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性

A.持續(xù)血清AFP≥400μg/L,或

B.>200μg/L,持續(xù)8周,或

C.逐漸升高,持續(xù)不降

并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等,即可考慮肝癌。

(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——γ——谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶——缺乏特異性。

[講義編號NODE71020500110100000106:針對本講義提問]

2.影像學(xué):

(1)超聲——目前肝癌的首選篩查方法。

可作為高發(fā)人群中的普查工具。

能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

彩色多普勒血流成像——可分析測定進出腫瘤的血液流量,有助于鑒別病變的良惡性質(zhì),并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。

(2)CT:可檢出微小癌灶。

動態(tài)增強掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的檢出率,對手術(shù)方案設(shè)計有幫助。

(3)MRI:對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查

創(chuàng)傷性檢查,當(dāng)上述檢查不易確診時才考慮采用。

(5)正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)、單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPET-CT)——提高診斷和判斷疾病進展的準(zhǔn)確性。

[講義編號NODE71020500110100000107:針對本講義提問]

3.肝穿刺活檢

在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診,但又高度懷疑,或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。

4.腹腔鏡檢查或剖腹探查

——必要時進行。

(五)診斷

1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)

1

2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

◆對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié),應(yīng)通過肝穿刺活檢以證實。

(六)治療與預(yù)防

1.外科治療——早期手術(shù)切除:首選、最有效。

(1)手術(shù)切除——手術(shù)適應(yīng)證:

1)患者一般情況

①較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;

②肝功能正常,或僅有輕度損害,肝功能A級;或肝功能B級,經(jīng)短期護肝治療后,恢復(fù)到A級;

③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。

2)可做根治性肝切除者:

單發(fā)的微小肝癌

單發(fā)的小肝癌;

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少于30%;

④多發(fā)性腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)小于3個,局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

可作根治性肝癌切除者

——簡化記憶版(TANG)

◆單發(fā);

◆多發(fā)<3,局限;

◆受累<30%

3)僅可做姑息性肝切除者(6種情況):

①3——5個多發(fā)性腫瘤,局限于相鄰2——3個肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;如超越半肝范圍,可分別做局限性切除;

②左半或右半肝大/巨大肝癌,邊界較清楚,第一、二肝門未受侵犯,影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;

③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌,無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;

Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;

⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)做腫瘤切除,同時行肝門部淋巴結(jié)清掃,難以清掃者術(shù)后放療;

⑥周圍臟器受侵犯,連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤,可同時做轉(zhuǎn)移瘤切除。

僅可做姑息性肝切除者

——簡化記憶版(TANG)

◆多發(fā)3——5個;

◆大/巨大,但無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;

◆總體感覺——偏積極:能切就切(即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)

(2)關(guān)于肝癌破裂出血的處理:

◆肝動脈結(jié)扎,或動脈栓塞術(shù);

◆射頻或冷凍治療;

◆條件允許:急診肝葉切除術(shù);

◆出血量小,生命體征平穩(wěn),而估計腫瘤不可切除者:嚴(yán)密觀察下輸血,應(yīng)用止血藥物治療。

◆情況差者:僅做填塞止血。

(3)不能切除者:

◆肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。

(4)術(shù)后復(fù)發(fā):可再次切除。

2.化療及放療

◆原則上不做全身化療!

——為什么?

◆可行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。

◆也可行介入治療(肝動脈化療栓塞治療),可使腫瘤明顯縮小,部分患者可獲手術(shù)切除的機會。

3.藥物治療:分子靶向藥物索拉非尼

——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。

其他生物和免疫治療:白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽、免疫核糖核酸。

4.肝移植。

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