關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師考試湯以恒課程講義：消化系統(tǒng)-原發(fā)性肝癌病因與治療”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

原發(fā)性肝癌

第01講　原發(fā)性肝癌

第十一節(jié)　原發(fā)性肝癌

大綱要求

（1）病因

（2）病理

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）診斷

（6）治療與預(yù)防

（一）病因

病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。

【預(yù)防】

①最主要：預(yù)防乙肝（HBV），包括疫苗注射、飲食衛(wèi)生、隔離活動期乙肝患者。

②避免長期大量飲白酒。

③避免進(jìn)食黃曲霉毒素污染的食品；避免有機(jī)物污染的飲水。

④有癌腫遺傳因素及肝硬化者定期查體。

（二）病理——必須牢記，與治療密切相關(guān)！

◆微小肝癌（直徑≤2cm）

◆小肝癌（＞2cm，≤5cm）

◆大肝癌（＞5cm，≤10cm）

◆巨大肝癌（＞10cm）

【前后聯(lián)系TANG】

①微小胃癌：癌灶直徑＜5mm

②小胃癌：癌灶直徑＜10mm

（三）臨床表現(xiàn)（早期缺乏典型癥狀，出現(xiàn)即非早期）。

1.肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上的首發(fā)癥狀。

◆如累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。

◆肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時——急腹癥。

2.肝大：中、晚期最常見。

3.黃疸。

4.全身和消化道癥狀：

◆乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

◆少數(shù)：伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥，高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。

5.轉(zhuǎn)移：

①肝內(nèi)：門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干；

②肝外：血行轉(zhuǎn)移最多見于肺，其次為骨和腦。

③淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多。

（四）輔助檢查——重要！

1.肝癌血清標(biāo)志物檢測：

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性。

A.持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或

B.＞200μg/L，持續(xù)8周，或

C.逐漸升高，持續(xù)不降

并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌。

（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——γ——谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶——缺乏特異性。

[講義編號NODE71020500110100000106：針對本講義提問]

2.影像學(xué)：

（1）超聲——目前肝癌的首選篩查方法。

可作為高發(fā)人群中的普查工具。

能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

彩色多普勒血流成像——可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)，并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。

（2）CT：可檢出微小癌灶。

動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的檢出率，對手術(shù)方案設(shè)計有幫助。

（3）MRI：對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

（4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查

創(chuàng)傷性檢查，當(dāng)上述檢查不易確診時才考慮采用。

（5）正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（PET-CT）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPET-CT）——提高診斷和判斷疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確性。

[講義編號NODE71020500110100000107：針對本講義提問]

3.肝穿刺活檢

在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑，或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。

4.腹腔鏡檢查或剖腹探查

——必要時進(jìn)行。

（五）診斷

1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

◆對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，應(yīng)通過肝穿刺活檢以證實(shí)。

（六）治療與預(yù)防

1.外科治療——早期手術(shù)切除：首選、最有效。

（1）手術(shù)切除——手術(shù)適應(yīng)證：

1）患者一般情況

①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能A級；或肝功能B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，恢復(fù)到A級；

③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。

2）可做根治性肝切除者：

①單發(fā)的微小肝癌；

②單發(fā)的小肝癌；

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；

④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

可作根治性肝癌切除者

——簡化記憶版（TANG）

◆單發(fā)；

◆多發(fā)＜3，局限；

◆受累＜30%

3）僅可做姑息性肝切除者（6種情況）：

①3——5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2——3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；

②左半或右半肝大/巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；

⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做腫瘤切除，同時行肝門部淋巴結(jié)清掃，難以清掃者術(shù)后放療；

⑥周圍臟器受侵犯，連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時做轉(zhuǎn)移瘤切除。

僅可做姑息性肝切除者

——簡化記憶版（TANG）

◆多發(fā)3——5個；

◆大/巨大，但無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；

◆總體感覺——偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

（2）關(guān)于肝癌破裂出血的處理：

◆肝動脈結(jié)扎，或動脈栓塞術(shù)；

◆射頻或冷凍治療；

◆條件允許：急診肝葉切除術(shù)；

◆出血量小，生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者：嚴(yán)密觀察下輸血，應(yīng)用止血藥物治療。

◆情況差者：僅做填塞止血。

（3）不能切除者：

◆肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。

（4）術(shù)后復(fù)發(fā)：可再次切除。

2.化療及放療

◆原則上不做全身化療！

——為什么？

◆可行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。

◆也可行介入治療（肝動脈化療栓塞治療），可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術(shù)切除的機(jī)會。

3.藥物治療：分子靶向藥物索拉非尼

——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。

其他生物和免疫治療：白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽、免疫核糖核酸。

4.肝移植。

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