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支氣管肺炎臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】支氣管肺炎臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

1.支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)

（1）嬰幼兒最常見的肺炎，重癥往往出現(xiàn)混合性酸中毒。

（2）臨床表現(xiàn)

1）主要癥狀：發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻翼扇動，重者點頭式呼吸，三凹征，中、細濕啰音，肺部固定中、小水泡音。

2）主要體征：①呼吸增快與呼吸困難。WHO急性呼吸道感染和防治規(guī)劃特別強調(diào)呼吸增快是兒童肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促是指：嬰幼兒＜2月齡，呼吸≥60次/分；2——12月齡，≥50次/分；1——5歲，≥40次/分；②發(fā)紺：輕癥患兒可無發(fā)紺，嚴重者口周、鼻唇溝和指（趾）端發(fā)紺；③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯；④肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。

合并心衰：①呼吸突然加快＞60次/分；②心率突然＞180次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白，指甲微血管充盈時間延長；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝迅速增大；⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫。

心衰的急救措施——吸氧、利尿、強心、擴血管。

肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法，在確認肺炎后出現(xiàn)下列表現(xiàn)者，可考慮為中毒性腦病：①煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外熱性驚厥、低血糖癥、低鈣血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有①——②項則提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。

腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征，SIADH）：①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透壓高于血滲壓；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦血ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同，應注意檢查血鈉，以資鑒別。

2.并發(fā)癥

（1）膿胸：高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，其上方有時可聽到管性呼吸音。若積膿較多，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。胸部X線（立位）檢查示患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。

（2）膿氣胸：病情突然加重，突然呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，聽診呼吸音減低或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸，可危及生命。胸部X線（立位）檢查可見液氣面。

（3）肺大皰：由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣性部分阻塞，氣體進的多、出的少或只進不出，導致肺泡擴大、破裂而形成肺大皰，可一個或多個。其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。胸部X線檢查可見薄壁空洞，無液平面。

【進階攻略】

本知識點同學們需要掌握肺炎大致的臨床表現(xiàn)，為后續(xù)肺炎鑒別做準備工作。多考核A1、A2型題。

【易錯易混辨析】易混淆點：

急性支氣管炎的主要癥狀——咳嗽；

6月內(nèi)嬰兒無熱性支氣管肺炎考慮——衣原體肺炎；

小兒支氣管肺炎膿胸的病原菌——葡萄球菌；

皰疹性咽峽炎——柯薩奇病毒A組；

小兒重癥肺炎腹脹明顯，腸鳴音消失——中毒性腸麻痹；

【知識點隨手練】

一、A2型選擇題

1.重癥肺炎患兒發(fā)生腹脹主要是由

A.低鉀血癥

B.中毒性腸麻痹

C.胃腸道毛細血管通透性增加

D.低鈉血癥

E.代謝性酸中毒

二、A2型選擇題

1.女孩，3歲。咳嗽5天，發(fā)熱2天。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺可聞及較固定的中、細濕啰音。最可能的診斷是

A.上呼吸道感染

B.支氣管肺炎

C.支氣管哮喘

D.支氣管炎

E.毛細支氣管炎

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】本題中“雙肺可聞及較固定的中、細濕啰音?！币痪湓拰⒉∽兊牟课欢ㄎ辉诜尾?，結(jié)合咳嗽、發(fā)熱定性為肺部炎癥，對于啰音的混淆最易錯選的應為支氣管哮喘，而哮喘發(fā)作的時候啰音為廣泛的哮鳴音。故本題答案為支氣管肺炎。

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