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繼發(fā)性腹膜炎

【考頻指數】★★★

【考點精講】

繼發(fā)性腹膜炎

1.臨床表現及診斷

（1）一般表現：持續(xù)性腹痛（最主要的臨床表現）、消化道癥狀（惡心、嘔吐等）、全身癥狀（如發(fā)熱、白細胞計數升高）、感染中毒癥狀、休克及脫水表現。

（2）腹部體征：腹脹、腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)部位最明顯。

（3）腹腔積液較多，移動性濁音（+）。

（4）直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

（5）X線檢查：腹部站立位平片小腸普遍脹氣并有多個小液平面提示腸麻痹，膈下游離氣體提示胃腸穿孔。

2.治療

（1）非手術治療——適用于：較輕，或病程（＞24小時），且腹部體征已減輕或有減輕趨勢。

①半臥位，休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°位。

②應用抗生素。

③處理原發(fā)灶，清理腹腔，充分引流。

（2）手術治療

1）適應證：

①經非手術治療6——8小時后（不超過12小時），不緩解/加重；

②原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等；

③腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現；

④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢。

2）手術處理原則：

①積極處理原發(fā)??；

②用大量生理鹽水反復沖洗。

關腹前一般不在腹腔內應用抗生素，以免造成嚴重粘連。

【進階攻略】

該知識點每年必考，每年1——3題，考點重點集中在臨床表現和診斷方面，其次是治療。應重點掌握?；撔愿鼓ぱ锥拘詮娛且驗榛旌闲愿腥尽Ｈ绻}率快，體溫反而降低了，說是病情惡化了。腹膜刺激征為腹膜炎的主要標志；腹脹是病情加重的一個重要標志。

【易錯易混辨析】

對腹膜刺激輕的物質是——血液（因為沒有消化酶）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.腹膜刺激征的臨床表現是

A.壓痛、反跳痛、肌緊張

B.壓痛、反跳痛

C.反跳痛、肌緊張

D.壓痛、反跳痛、墨菲征

E.壓痛、肌緊張、移動濁音陽性

二、A2型選擇題

1女，60歲。上腹脹痛伴惡心。嘔吐2天，右下腹痛陣發(fā)加劇、腹脹半天。查體：T 38.3°C，P 120次/分，BP 150/90mmHg，全腹壓痛（+），右下腹明顯，有肌緊張，肝濁音界存在，未聞及腸鳴音。實驗室檢查：WBC 13.0×109/L，N 0.88。右下腹穿刺抽出黃色混濁液體2ml，鏡檢膿細胞（++）。最可能的診斷是

A.重癥急性胰腺炎

B.絞窄性腸梗阻

C.闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎

D.消化性潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

E.傷寒腸穿孔并彌漫性腹膜炎

2.男，43歲。肝炎肝硬化病史15年，反復少尿、腹脹1年，一周來腹痛伴低熱。腹水常規(guī)：比重1.017，蛋白28g/L，細胞總數920×106/L，白細胞800×106/L，多形核細胞0.80，最可能的診斷是

A.門靜脈血栓形成

B.結核性腹膜炎

C.原發(fā)性肝癌

D.自發(fā)性腹膜炎

E.肝腎綜合征

3.男性，35歲，突然腹痛1小時，肝右肋下2cm，質硬，觸痛，脾未及，腹部彌漫性壓痛，腹腔積液征陽性，應首先采取的診斷方法是

A.胸片

B.B超

C.化驗檢查

D.胃鋇餐透視

E.腹穿抽液檢查

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張同時存在，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要體征。壓痛以原發(fā)病灶部最顯著。腹肌緊張的程度與腹膜炎的嚴重程度相一致，與病因和機體狀態(tài)也有關系。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該患者典型的闌尾炎表現。繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔。

2.D

【答案解析】患者肝硬化，其容易導致原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性腹膜炎），致病菌多是由于血行播散。

3.E

【答案解析】僅憑題干描述，現在還無法確診。

根據題干患者肝臟輕度增大，質硬，需要考慮肝癌的可能，但是要注意患者是急性發(fā)病（1小時），腹部彌漫性壓痛，腹腔積液征陽性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考慮腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液檢查。

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