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乳腺癌的綜合治療和預防

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

乳腺癌的綜合治療和預防

1.手術治療

（1）適應證和禁忌癥 手術治療的適應證為符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而無手術禁忌證的患者。全身性禁忌證：有遠處轉移、一般情況差、惡病質、重要臟器的嚴重疾病，不能耐受手術；年老體弱不宜手術者。

（2）術式

1）乳腺癌根治術：切除整個乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結、鎖骨下淋巴結。已較少應用。

2）乳腺癌擴大根治術：在根治術基礎上同時清除胸骨旁淋巴結。很少應用。

3）乳腺癌改良根治術：根據(jù)大量病例觀察、分析總結，認為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌應用根治術及改良根治術的生存率無明顯差異，且該術式保留了胸肌，術后外觀及上肢功能效果較好。目前最常應用。

4）全乳房切除術：切除整個乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，適于原位癌、微小癌及年老體弱者。

5）保留乳房的乳腺癌切除術：適于Ⅰ、Ⅱ期患者，單發(fā)病灶，無乳頭溢液且乳房有一定體積，完整切除腫塊及腋淋巴結清掃，切除腫塊周圍1——2cm的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性；術后必須輔以放療等。

6）前哨淋巴結檢査是新進展之一，它的狀況對決定是否行腋窩淋巴結清掃術有一定指導作用。

2.乳腺癌的非手術輔助治療

（1）化療：應于術后早期應用（不超過1個月），聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療。治療期以6個周期為宜。浸潤性腫瘤直徑大于2cm，淋巴結轉移是化療指征。

化療一般采用CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案和AT（蒽環(huán)類、紫杉醇類）方案等。新一代的化療藥物有希羅達、紫杉醇類。

（2）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療大體分為藥物治療和非藥物治療。術后激素受體（ER、PR）檢測陽性是內(nèi)分泌治療的一個重要依據(jù)。

卵巢去勢是最常見的非藥物內(nèi)分泌治療。藥物治療包括：①競爭性治療。②抑制性治療。③添加性治療。

（3）放療：屬于局部治療，可以減少局部和區(qū)域復發(fā)，提高生存率，縮小手術范圍，提高生存質量。對局部晚期患者可以改善癥狀甚至增加手術機會。

（4）靶向生物治療：例如曲妥珠單抗對HER2過度表達的患者有一定效果，可降低乳腺癌復發(fā)率。

（5）其他：中醫(yī)中藥治療、免疫治療。

3.乳腺癌的預防

乳腺癌的病因尚未明確，一級預防較難開展，故需重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)（二級預防），進行乳腺癌普查，提高乳腺癌患者生存率，目前認為乳腺鉬靶X線攝片是最有效的乳腺癌篩查手段。

【進階攻略】

乳腺癌的綜合治療，主要考察前三項，題型可以多樣化，但萬變不離其宗，只有掌握核心的處理原則，這部分知識點的記憶才更容易。每年考核的分值大概在0——1分左右。

【易錯易混辨析】

乳腺鉬靶X線攝片是最有效的乳腺癌篩查手段。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.乳腺癌術后是否選擇內(nèi)分泌治療的主要依據(jù)是

A.是否絕經(jīng)

B.病理類型

C.手術方式

D.ER、PR表達

E.患者的愿望

2.雌激素受體陽性的乳癌在根治術后最常用的激素治療方法是

A.卵巢切除

B.口服三苯氧胺

C.口服甲地孕酮

D.肌注丙酸睪丸酮

E.口服潑尼松

3.乳腺癌術后必須輔以放療、化療的術式是

A.乳腺癌根治術

B.乳腺癌擴大根治術

C.乳腺癌改良根治術

D.保留乳房的乳腺癌切除術

E.全乳房切除術

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】20世紀70年代后發(fā)現(xiàn)有些患者雌激素受體ER、孕激素受體PR含量高，稱為激素依賴性腫瘤，內(nèi)分泌治療可提高預后。

2.B

【答案解析】研究發(fā)現(xiàn)，1/3左右的病例對內(nèi)分泌治療有效，這些病例的腫瘤細胞中雌激素受體（ER）含量較高，稱激素依賴性腫瘤。三苯氧胺是非甾體激素類的抗雌激素藥物，結構與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇競爭ER，影響DNA轉錄，抑制腫瘤生長。

3.D

【答案解析】保留乳房的乳腺癌切除術包括切除腫塊及腋淋巴結清掃，腫塊切除時要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保標本的邊緣無腫瘤細胞浸潤。術后必須輔以放療和化療。

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