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潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查、診斷及治療
【考頻指數(shù)】★★★★
【考點(diǎn)精講】
1.潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查
(1)X線鋇劑灌腸檢查,不作為首選檢查手段,表現(xiàn)為:
①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變。
②多發(fā)性淺潰瘍,表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀,可見小龕影??捎醒装Y性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的充盈缺損。
③結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細(xì),可呈鉛管狀。
(2)結(jié)腸鏡檢查:是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。
1)黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,彌漫性充血、水腫,血管紋理模糊,質(zhì)脆、出血,可附有膿性分泌物。
2)病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。
3)慢性病變見假息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸袋變鈍或消失。
4)黏膜組織學(xué)活檢:組織學(xué)見彌漫性炎細(xì)胞浸潤。活動(dòng)期:表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期:隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。
(3)血沉加快和CRP增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。
(4)糞便檢查
①肉眼觀:常有黏液膿血。
②顯微鏡檢:見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。
③糞便病原學(xué)檢查:是本病診斷的一個(gè)重要步驟,目的是要排除感染性結(jié)腸炎,需反復(fù)多次進(jìn)行(至少連續(xù)3次)。
2.診斷:(1)慢性腹瀉+黏液膿血便+腹痛+在排除各種感染的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見。
(2)臨床表現(xiàn)不典型,但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)(或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn))。
(3)癥狀典型但無典型X線或結(jié)腸鏡表現(xiàn)列為疑診。
3.鑒別診斷
(1)結(jié)腸的感染性疾?。鹤黾?xì)菌學(xué)檢查以排除菌痢或其他細(xì)菌感染。
(2)阿米巴腸炎:在潰瘍表面的分泌物或病人的新鮮糞便中,可以找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體或包囊。
(3)腸易激綜合征:糞便不會(huì)帶血,結(jié)腸鏡和影像檢查可以鑒別。
(4)缺血性結(jié)腸炎:一般發(fā)生于年齡較大者,起病急,病程短,一般不累及直腸,而直腸是潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位。
(5)結(jié)腸Crohn?。?/p>
①癥狀
潰瘍性結(jié)腸炎——膿血便多見;
結(jié)腸克羅恩病——有腹瀉,但膿血便少見。
②病變分布
潰瘍性結(jié)腸炎——連續(xù)性;
結(jié)腸克羅恩病——節(jié)段性。
③肛門周圍病變
潰瘍性結(jié)腸炎——少見;
結(jié)腸克羅恩病——常見。
④直腸受累
潰瘍性結(jié)腸炎——絕大多數(shù)受累;
結(jié)腸克羅恩病——少見。
⑤末段回腸受累
潰瘍性結(jié)腸炎——罕見;
結(jié)腸克羅恩病——多見。
⑥腸腔狹窄
潰瘍性結(jié)腸炎——少見,中心性;
結(jié)腸克羅恩病——多見,偏心性。
⑦瘺管形成
潰瘍性結(jié)腸炎——罕見;
結(jié)腸克羅恩病——多見。
⑧內(nèi)鏡表現(xiàn)
潰瘍性結(jié)腸炎——潰瘍淺,黏膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加;
結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍,伴周圍黏膜正?;蝙Z卵石樣改變裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫。
⑨組織學(xué)特征
潰瘍性結(jié)腸炎——固有膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少;
結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍,伴周圍黏膜正?;蝙Z卵石樣改變。
(6)大腸癌:多見于中年以后,結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對(duì)鑒別有價(jià)值,需注意潰瘍性結(jié)腸炎亦可引起癌變。
4.潰瘍性結(jié)腸炎的治療
一般治療:休息、進(jìn)流質(zhì)、易消化富營養(yǎng)飲食,補(bǔ)充多種維生素。貧血嚴(yán)重者可輸血,腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液,糾正電解質(zhì)紊亂。
藥物治療:
(1)氨基水楊酸制劑
1)5-氨基水楊酸(5-ASA)——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。
2)柳氮磺吡啶(SASP)與5-ASA療效相當(dāng),也是治療本病的常用藥物。
(2)糖皮質(zhì)激素:
適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,尤其適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者。
(3)免疫抑制劑:
①硫唑嘌呤或巰嘌呤——對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例,加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。
②環(huán)孢素:靜脈滴注,可暫時(shí)緩解,避免急診手術(shù)。
外科治療:腸穿孔、嚴(yán)重出血、腸梗阻、癌變、多發(fā)性息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成可手術(shù)治療。
【進(jìn)階攻略】
該知識(shí)點(diǎn)考核點(diǎn)主要集中在鑒別診斷,每年必考,貫穿在腸道疾病的大部分考點(diǎn)中,只有明確了診斷,才能進(jìn)一步確定輔助檢查、治療等。治療是整個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎最重要的考點(diǎn),尤其是藥物治療的適應(yīng)證,每年必考1——2分??荚囶}型多樣化,病例分析串題多結(jié)合前幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)共同考察。
【易錯(cuò)易混辨析】
潰瘍性結(jié)腸炎腸梗阻少見;
克羅恩病腸梗阻多見。
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.潰瘍性結(jié)腸炎明確診斷最有意義的檢查是
A.大便培養(yǎng)
B.大便常規(guī)檢查
C.大便隱血檢查
D.鋇灌腸造影檢查
E.結(jié)腸鏡檢查
2.有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的說法中,正確的是
A.柳氮磺吡啶治療無效時(shí)應(yīng)用激素治療效果亦差
B.特別適合于重型活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎
C.可用于灌腸治療
D.不可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療
E.可以作為試驗(yàn)性治療用于潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷
3.下列不是潰瘍性結(jié)腸炎緊急手術(shù)指征的為
A.并發(fā)大出血
B.腸穿孔
C.重型患者
D.合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效伴有嚴(yán)重毒血癥患者
E.并發(fā)結(jié)腸癌變
二、A2型選擇題
1.男,25歲。反復(fù)腹痛、腹瀉、便血10個(gè)月。近日加重伴發(fā)熱,體溫39℃,1天前因腹痛肌注阿托品治療6小時(shí)后腹脹明顯。查體:70/50mmHg,心率120次/分。最可能出現(xiàn)的情況是
A.腸套疊
B.腸穿孔
C.腸梗阻
D.腸出血
E.中毒性巨結(jié)腸
2.30歲男性農(nóng)民,腹痛、腹瀉半個(gè)月,大便4——8次/天,便量多,為暗紅色,有腥臭味,肉眼可見血液及黏液,患者無發(fā)熱;左下腹隱痛,大便鏡檢:WBC 10——15個(gè)/HP,RBC滿視野,該患者最可能的診斷是
A.細(xì)菌性痢疾
B.腸傷寒合并腸出血
C.阿米巴痢疾
D.潰瘍性結(jié)腸炎
E.血吸蟲病
3.男性,30歲,近5年腹瀉,多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性,結(jié)腸鏡檢查見直腸乙狀結(jié)腸黏膜血管紋理模糊,黏膜細(xì)顆粒狀,Hb 110g/L,下面哪項(xiàng)治療是適當(dāng)?shù)?/p>
A.禁食
B.靜脈高營養(yǎng)
C.輸血
D.腎上腺糖皮質(zhì)激素
E.水楊酸制劑
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.E
【答案解析】潰瘍性結(jié)腸炎的診斷:
(1)慢性腹瀉+黏液膿血便+腹痛+在排除各種感染的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見。
(2)臨床表現(xiàn)不典型,但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)(或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn))。
2.B
【答案解析】糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期的潰瘍性結(jié)腸炎有較好療效,適用于對(duì)柳氮磺吡啶療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動(dòng)性及急性暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎,不用于灌腸治療,現(xiàn)在專有在腸道局部起作用的新型糖皮質(zhì)激素如布地奈德,可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療,但不用作試驗(yàn)性治療,所以答案是B。
3.E
【答案解析】按照手術(shù)的時(shí)限性,外科手術(shù)可分為三種:①急癥手術(shù):外傷性腸破裂等需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備,即迅速實(shí)施手術(shù)。②限期手術(shù):如各種惡性腫瘤根除術(shù),手術(shù)時(shí)間應(yīng)有一定限度,不宜延遲過久,而應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備;甲狀腺功能亢進(jìn)癥切除術(shù)等。③擇期手術(shù):可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù),如良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。
二、A2型選擇題
1.E
【答案解析】中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者,常因低鉀、鋇劑灌腸、接受膽堿能受體拮抗劑或阿片類制劑而誘發(fā)。
2.D
【答案解析】該青年男性農(nóng)民半個(gè)月腹痛,伴黏液血便,無發(fā)熱,左下腹腹痛,鏡檢大便有紅、白細(xì)胞,根據(jù)病史和化驗(yàn)最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎,其他均可能性小。
3.E
【答案解析】柳氮磺胺吡啶常用——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。若過敏可以選用美沙拉嗪、奧沙拉嗪。
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