關(guān)于“神經(jīng)病學(xué)運(yùn)動系統(tǒng)-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點(diǎn)及試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家學(xué)習(xí)，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

神經(jīng)病學(xué)運(yùn)動系統(tǒng)

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

神經(jīng)系的運(yùn)動系統(tǒng)由下運(yùn)動神經(jīng)元、上運(yùn)動神經(jīng)元即錐體束、錐體外系統(tǒng)以及小腦系統(tǒng)四個部分組成。

（一）上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

1.解剖生理　上運(yùn)動神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回運(yùn)動區(qū)第五層的巨錐體細(xì)胞（Betz細(xì)胞），其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束（合稱錐體束），經(jīng)由放射冠后分別通過內(nèi)囊后肢及膝部下行，皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋的基底部、延髓的錐體，在錐體交叉處大部分錐體纖維交叉到對側(cè)脊髓側(cè)索，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束下行，終止于脊髓前角。小部分纖維在錐體交叉處不交叉，直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各個平面上陸續(xù)交叉止于對側(cè)前角。皮質(zhì)腦干束在腦干各個腦神經(jīng)運(yùn)動核的平面上交叉至對側(cè)，終止于各個腦神經(jīng)運(yùn)動核。除了面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核外，其他腦神經(jīng)運(yùn)動核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)的支配。

2.臨床表現(xiàn)　大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或錐體束受損引起對側(cè)肢體單癱和偏癱，稱上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓或中樞性癱瘓。其主要特點(diǎn)為:癱瘓肌肉張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射消失，出現(xiàn)病理反射，癱瘓肌肉不萎縮，肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位。

3.定位診斷

（1)皮質(zhì):因皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)呈一條長帶，局限性的病變易損傷其一部分，故多表現(xiàn)為對側(cè)上肢、下肢或面部癱瘓，稱單癱。當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)軀干相應(yīng)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，抽搐可按運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)代表區(qū)的排列次序進(jìn)行擴(kuò)散，稱杰克遜（Jackson)癲癇?？诮?、拇指及示指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮質(zhì)代表區(qū)的范圍較大及興奮閾較低。

（2）內(nèi)囊:錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中，此處病變易使一側(cè)錐體束全部受損而引起對側(cè)比較完全的偏癱。內(nèi)囊后肢錐體束之后為傳導(dǎo)對側(cè)半身感覺的丘腦皮質(zhì)束及傳導(dǎo)兩眼對側(cè)視野的視放射，故該處損害還可引起對側(cè)偏身感覺減退及對側(cè)同向偏盲，稱“三偏”征，臨床上偏癱及偏身感覺障礙比“三偏”更多見。

（3）腦干:一側(cè)腦干病變既損傷同側(cè)本平面的腦神經(jīng)運(yùn)動核，又可累及尚未交叉至對側(cè)的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束，故引起交叉性癱瘓，即同側(cè)本平面的腦神經(jīng)周圍性麻痹及對側(cè)身體的中樞性癱瘓。如中腦Weber綜合征時，同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢的中樞性癱瘓。

（4）脊髓:脊髓大的病變，位于頸膨大以上者引起中樞性四肢癱瘓；頸膨大（C5——T1）病變引起上肢周圍性癱瘓和下肢中樞性癱瘓；胸段脊髓病變引起雙下肢中樞性癱瘓；腰膨大（L1-S2)病變可引起雙下肢周圍性癱瘓。脊髓半側(cè)損害時產(chǎn)生病變側(cè)肢體的中樞性癱瘓及深感覺障礙以及對側(cè)肢體的痛溫覺障礙（Brown-Sequard綜合征）。

（二）下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

1.解剖生理　下運(yùn)動神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，它是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。下運(yùn)動神經(jīng)元將各方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞到運(yùn)動終板，引起肌肉收縮。

2.臨床表現(xiàn)　下運(yùn)動神經(jīng)元徑路的損害引起的肌肉癱瘓，稱下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓，其特點(diǎn)為癱瘓肌肉張力降低，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。

3.定位診斷

（1）脊髓前角細(xì)胞:局限于前角的病變引起弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓分布呈節(jié)段性，如損傷引起手部肌肉的萎縮。急性起病者最多見于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性起病者因部分未死亡前角細(xì)胞受到病變刺激可見肌束性顫動和肌纖維顫動，常見于肌萎縮性側(cè)索硬化。

（2）前根:癱瘓分布亦呈節(jié)段性，不伴感覺障礙。前根損害多見于髓外腫瘤的壓迫、脊膜的炎癥或椎間孔病變。

（3）神經(jīng)叢:損害常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙以及自主神經(jīng)功能障礙。

（4）周圍神經(jīng):癱瘓及感覺障礙的分布與每個周圍神經(jīng)的支配關(guān)系一致。多發(fā)性神經(jīng)炎時出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓和萎縮，并伴手套-襪型感覺障礙。

（三）錐體外系統(tǒng)損害

錐體束以外所有的運(yùn)動神經(jīng)核和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)束稱為錐體外系統(tǒng)。其主要組成部分為基底節(jié)，又稱紋狀體，包括尾核、殼核及蒼白球。廣義的錐體外系統(tǒng)尚包括:丘腦底核（又稱Luys核）、黑質(zhì)、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、小腦的齒狀核、前庭神經(jīng)核及延髓的橄欖核等。它們與大腦皮質(zhì)的聯(lián)系頗為廣泛，最主要者為運(yùn)動區(qū)（第4區(qū))和運(yùn)動前區(qū)（第6區(qū)）。它們共同調(diào)節(jié)上、下運(yùn)動神經(jīng)元的運(yùn)動功能。

錐體外系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)　錐體外系統(tǒng)病變所產(chǎn)生的癥狀有肌張力變化和不自主運(yùn)動兩類。

1.錐體外系性肌張力增強(qiáng)又稱肌強(qiáng)直，是伸肌和屈肌均增強(qiáng)。像彎曲軟鉛管樣的感覺，稱鉛管樣強(qiáng)直。肌強(qiáng)直兼有震顫者，當(dāng)伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，稱為齒輪樣強(qiáng)直。

2.它是人體某一個或多個功能區(qū)的節(jié)律性、不自主運(yùn)動。震顫可分為靜止性震顫，位置性震顫，動作性震顫。

（1）靜止性震顫：指在肢體完全被支撐消除重力影響下，并且相應(yīng)肌肉沒有自主收縮時產(chǎn)生的震顫。

（2）位置性震顫：指肢體或軀體某一部位抵抗重力而維持某種姿勢時發(fā)生的震顫。

（3）動作性震顫：指發(fā)生在肢體任何形式的運(yùn)動中的震顫。

3.舞蹈樣動作是一迅速多變、無目的、無規(guī)律、不對稱、運(yùn)動幅度大小不等的不自主動作，可發(fā)生于面部、肢體及軀干，如擠眉弄眼、伸舌牽嘴、歪唇、聳肩、轉(zhuǎn)頸、上下肢舞動或伸屈手指等動作。做自主運(yùn)動或情緒激動時加重，安靜時減輕，入睡后消失。

4.手足徐動是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的、蚯蚓蠕動樣的伸展動作，指趾呈現(xiàn)各種奇異姿態(tài)，如手呈“佛手”樣。

5.肌張力障礙是由促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)地、間歇持續(xù)地收縮所造成的不自主運(yùn)動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢。頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸。全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。

6.抽動癥是反復(fù)而突然發(fā)生的、迅速的、刻板或多變的、非節(jié)律性不自主運(yùn)動，如眨眼、急速聳肩、發(fā)聲等。在一定時間內(nèi)能控制。

（四）小腦損害　小腦腹側(cè)為腦橋與延髓，其間為第四腦室。借上腳（結(jié)合臂）、中腳（腦橋臂)和下肢（繩狀體)三個小腦腳分別與中腦、腦橋及延髓聯(lián)系。小腦中部的狹窄部分稱為蚓部，其兩側(cè)為小腦半球，由蚓部把兩側(cè)小腦半球連接在一起。

小腦損害臨床表現(xiàn)有:主動運(yùn)動時的共濟(jì)失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒（稱Romberg征陽性）；行走時兩腳分開、步態(tài)蹣跚、左右搖擺，稱醉漢步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟(jì)失調(diào)。因發(fā)音肌的共濟(jì)失調(diào)，患者出現(xiàn)暴發(fā)性言語，語音不清，且言語緩慢，斷斷續(xù)續(xù)不連貫，猶如吟詩狀，故亦稱“吟詩狀言語”。

由于對運(yùn)動的距離、速度及力量估計(jì)能力的喪失而發(fā)生“辨距不良"（dysmetria)，導(dǎo)致“動作過度”。檢查時可發(fā)現(xiàn)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動作、指誤試驗(yàn)等呈不正確、不靈活或笨拙反應(yīng)，且寫字常過大，反跳試驗(yàn)陽性。

動作性震顫或意向性震顫以及眼球震顫亦為小腦病變的特征。動作性震顫只于做隨意運(yùn)動時出現(xiàn)，靜止時消失。

小腦蚓部是軀干肌的代表區(qū)，而小腦半球是四肢（特別是遠(yuǎn)端部)的代表區(qū)，故蚓部局部病變與半球局部病變的臨床表現(xiàn)有差異。所以，小腦蚓部（中線）的病變，引起軀干性共濟(jì)失調(diào)。小腦半球病變，出現(xiàn)同側(cè)肢體性共濟(jì)失調(diào)；也即病變小腦同側(cè)的上、下肢出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動作比粗糙動作影響明顯。

急性小腦病變常可出現(xiàn)肌張力降低和腱反射減弱或消失。

【進(jìn)階攻略】

此部分內(nèi)容屬于解剖學(xué)知識，是學(xué)習(xí)之后課程的基礎(chǔ)，直接考查的幾率不大，但是需要掌握。

【易錯易混淆辨析】

內(nèi)囊:錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中，此處病變易使一側(cè)錐體束全部受損而引起對側(cè)比較完全的偏癱。內(nèi)囊后肢錐體束之后為傳導(dǎo)對側(cè)半身感覺的丘腦皮質(zhì)束及傳導(dǎo)兩眼對側(cè)視野的視放射，故該處損害還可引起對側(cè)偏身感覺減退及對側(cè)同向偏盲，稱“三偏”征，臨床上偏癱及偏身感覺障礙比“三偏”更多見。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.壓頸試驗(yàn)旨在檢查

A.小腦病變

B.大腦病變

C.脊髓疾病有無椎管阻塞

D.周圍神經(jīng)疾病

E.腦干疾病

2.Horner征表現(xiàn)不正確的是

A.瞳孔縮小

B.眼瞼膜充血及面部無汗

C.眼裂狹小

D.眼球內(nèi)陷

E.瞳孔對光反應(yīng)消失

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】壓頸試驗(yàn)：壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即上升，于10——20s內(nèi)達(dá)到1.5——2.9kPa。壓迫解除后，立即降至初壓水平。指數(shù)＝終壓×放出腦脊液量（ml）/初壓＝5——7。壓頸試驗(yàn)是為了檢查脊髓疾病有無椎管阻塞。

2.E

【答案解析】頸交感神經(jīng)麻痹綜合征又稱Horner綜合征，其特點(diǎn)為病側(cè)眼球輕微下陷、瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常、上瞼下垂、同側(cè)面部少汗等。

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