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呼吸衰竭的概論、病因和發(fā)病機制

【考頻指數】★★★

【考點精講】呼吸衰竭的概論、病因和發(fā)病機制

1.分類

（1）按照動脈血氣分析：①Ⅰ型呼衰（低氧血癥型）：血氣結果PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?；肺換氣功能障礙；常見嚴重肺部感染、炎癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺栓塞；②Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥型）：PaO2＜60mmHg，PaCO2≥50mmHg；肺泡通氣功能障礙；常見于COPD。

（2）按照發(fā)病機制分：分為通氣性呼衰和換氣性呼衰，也可分為泵衰竭（神經肌肉病變引起者）和肺衰竭（氣道、肺和胸膜病變引起者）。

（3）按照發(fā)病急緩分：①急性呼衰；②慢性呼衰：以COPD最常見。

2.病因

（1）氣道阻塞性病變：氣管支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。

（2）肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫等。

（3）肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎等。

（4）胸廓與胸膜病變：嚴重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。

（5）神經肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷。

（6）心臟疾病。

3.發(fā)病機制

（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制：①肺通氣不足；②彌散障礙；③通氣/血流比例失調；④氧耗量增加。

（2）低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響：①對中樞神經系統(tǒng)的影響：注意力不集中、智力減退、頭痛、CO2麻醉、肺性腦病等。②對循環(huán)系統(tǒng)的影響：急性嚴重心肌缺氧可導致心室顫動或心臟驟停。缺氧、肺動脈高壓可導致肺源性心臟病。③對呼吸系統(tǒng)的影響：低PaO2（＜60mmHg）作用于頸動脈體和主動脈體化學感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強呼吸運動。缺氧對呼吸中樞的直接作用是抑制作用。CO2是強有力的呼吸中樞興奮劑。④對腎功能的影響：氮質血癥。⑤對消化系統(tǒng)的影響：消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血。⑥對酸堿平衡和電解質的影響：代謝性酸中毒、高鉀血癥。

【進階攻略】

掌握呼吸衰竭的分型，尤其是按照動脈血氣分析分型。熟悉發(fā)病機制。無論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導致缺氧，而無二氧化碳潴留。概括性問題如下：

引起Ⅰ型呼衰：ARDS，肺炎，肺結核，肺氣腫。

Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障礙。

COPD+神經系統(tǒng)疾病=肺性腦病。

COPD+呼吸衰竭不等于肺性腦病。

【易錯易混辨析】

Ⅰ型呼衰二氧化碳分壓是正?；蚪档偷?；Ⅱ型呼衰二氧化碳分壓是增高的。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.Ⅱ型呼吸衰竭根據以下何種分類

A.病理生理

B.病因

C.起病緩急

D.按血氣分析結果

E.是否代償

2.引起Ⅰ型呼吸衰竭最常見的疾病是

A.慢性支氣管炎

B.阻塞性肺氣腫

C.氣管異物

D.膈肌麻痹

E.ARDS

3.Ⅱ型呼吸衰竭最主要的發(fā)生機制是

A.通氣/血流＞0.8

B.通氣/血流＜0.8

C.彌散功能障礙

D.肺動-靜脈樣分流

E.肺泡通氣不足

二、A2型選擇題

1.女性，65歲，有慢性支氣管炎和高血壓病史10年。近3天黃痰不易咳出，家屬發(fā)現患者煩躁不安，隨之呼吸困難2h急診。查體：體溫38.7℃。血壓150/90mmHg。嗜睡狀，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及濕啰音，心率100次/分。該患者最可能的診斷是

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.肺性腦病

D.肺梗死

E.腦出血

三、B型選擇題

A.PaO2為50mmHg，PaCO2為40mmHg

B.PaO2為55mmHg，PaCO2為55mmHg

C.PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg

D.PaO2為70mnHg，PaCO2為40mmHg

E.PaO2為70mmHg，PaCO2為45mmHg

1.符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標準是

2.符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標準是

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內空氣，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。所以應該查血氣。

2.E

【答案解析】Ⅰ型呼吸衰竭是指患者有缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。多見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動一靜脈樣分流）的病例。最常見的是ARDS。故選E。

3.E

【答案解析】Ⅱ型呼衰主要是缺氧同時伴有二氧化碳潴留，其主要發(fā)生機制為肺泡通氣不足，肺泡通氣量得減少，肺泡氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，產生機體缺氧和二氧化碳潴留。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】有慢性支氣管炎病史，近期出現呼吸困難，煩躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留時，出現先興奮后抑制的現象。

三、B型選擇題

1.A

2.B

【答案解析】這是兩道記憶題，Ⅰ型呼吸衰竭是由于換氣功能障礙所致，動脈血氣標準是PaO2＜60mmHg，PaCO2減低或正常，因此A符合Ⅰ型呼吸衰竭的動脈血氣標準；Ⅱ型呼衰竭是由于通氣功能障礙所致，動脈血氣標準是PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此B符合Ⅱ型呼吸衰竭的動脈血氣標準。

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