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精神分裂癥診斷、鑒別診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

精神分裂癥診斷、鑒別診斷及治療

1.診斷精神分裂癥是以特征性的思維和知覺(jué)歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)。通常意識(shí)清晰、智能完好，但在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)某些認(rèn)知損害。近年來(lái)研究提示，精神分裂癥存在幻覺(jué)妄想癥狀群、陰性癥狀群、瓦解癥狀群、焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群。其中前三類癥狀對(duì)診斷精神分裂癥特異性較高。

ICI-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn):確實(shí)存在屬于下述1到4中至少1個(gè)（如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀)或5到8中來(lái)自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀:①思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；②明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺(jué)的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺(jué)；③對(duì)患者的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)患者加以討論的幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體一部分的其他類型的聽(tīng)幻覺(jué)；④與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來(lái)者進(jìn)行交流）,⑤伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)；⑥思潮斷裂或無(wú)關(guān)的插入語(yǔ)，導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫，或不中肯或詞語(yǔ)新作；⑦緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；⑧陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；⑨個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮。

2)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):在自知力喪失或不完整的情況下，有以下情況之一:①社會(huì)功能明顯受損；②現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p；③無(wú)法與患者進(jìn)行有效的交談。

3)病程標(biāo)準(zhǔn):符合上述癥狀學(xué)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙的病期至少持續(xù)一個(gè)月。

4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等情況。

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)但病程不足一個(gè)月的情況（無(wú)論是否經(jīng)過(guò)治療)應(yīng)首先診斷為精神分裂癥樣障礙。

2.鑒別診斷在精神科臨床上，任何有關(guān)精神分裂癥的診斷，都必須確認(rèn)不存在可導(dǎo)致類似變化的其他疾病，臨床上常需與以下疾病鑒別。

（1）軀體、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙:盡管這些器質(zhì)性疾病都可以引起大腦功能異常，出現(xiàn)類似精神分裂癥癥狀，但通過(guò)詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查?？烧业较嚓P(guān)的證據(jù)。只要臨床醫(yī)生不掉以輕心，鑒別不難。

（2）精神活性物質(zhì)所致精神障礙:某些精神活性物質(zhì)的使用可導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)。鑒別時(shí)考慮:有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時(shí)間上密切相關(guān)，用藥前患者精神狀況正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致（如有意識(shí)障礙、幻視等)的特點(diǎn)。

（3）神經(jīng)癥性障礙:部分精神分裂癥患者，尤其是疾病早期或單純型患者，常出現(xiàn)神經(jīng)衰弱和強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的癥狀。鑒別診斷是要注意精神分裂癥患者不迫切求治，情感反應(yīng)亦不強(qiáng)烈，癥狀內(nèi)容有離奇、荒謬和不可理解的特點(diǎn)，擺脫的愿望不強(qiáng)烈，痛苦體驗(yàn)不深刻。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些特征性癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等。

（4）心境障礙:嚴(yán)重抑郁患者思維遲緩，行為動(dòng)作減少有時(shí)可達(dá)亞木僵或木僵的程度，此時(shí)需與緊張性木僵鑒別。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心詢問(wèn)可有某些簡(jiǎn)短、切題的回答，患者表情動(dòng)作雖緩慢，但眼神常流露出憂心忡忡和欲語(yǔ)卻難以表達(dá)的表情。而緊張性木僵的患者不管你作多大的努力，均不能引起患者做一些相應(yīng)的應(yīng)答和情緒反應(yīng)，患者表情淡漠，不語(yǔ)不動(dòng)，或伴有違拗和緊張性興奮。

部分起病較急的精神分裂癥患者可表現(xiàn)興奮躁動(dòng)，行為動(dòng)作增多需與躁狂發(fā)作相鑒別。躁狂時(shí)患者情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，外部表現(xiàn)反映其思維活動(dòng)，與外部環(huán)境亦協(xié)調(diào)，情緒變化與外部刺激反應(yīng)一致，屬于協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。而精神分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，情緒并不高漲，表情常呆板淡漠，動(dòng)作單調(diào)而雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)，且還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺(jué)妄想等。

（5）妄想性精神障礙:妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng)，病前常有性格缺陷，而妄想有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，是對(duì)事實(shí)的片面評(píng)價(jià)和推斷的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，思維有條理和邏輯，行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致，無(wú)智能和人格衰退，一般沒(méi)有幻覺(jué)。而精神分裂癥偏執(zhí)型的妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、常人不能理解，有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)，常伴有幻覺(jué)，隨著病情的進(jìn)展，常有精神或人格衰退。

3.治療

1）治療原則精神分裂癥目前倡導(dǎo)全病程治療?？咕癫∷幬镏委煈?yīng)作為首選的治療措施。而健康教育、工娛治療、心理社會(huì)干預(yù)等措施應(yīng)該貫穿治療的全過(guò)程。對(duì)部分藥物治療效果不佳和/或有木僵違拗、頻繁自殺、攻擊沖動(dòng)的患者可以單用或合用電抽搐治療。

2）藥物治療精神分裂癥的藥物治療主要使用抗精神病藥物。

（1）一般原則:藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、個(gè)體化、最好單一用藥的原則。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加到有效推薦劑量，藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定，維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2——2/3（要個(gè)體化）但減藥宜慎、宜緩。高劑量時(shí)應(yīng)密切評(píng)估藥物的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)并給予合理的調(diào)整。一般情況下不能突然停藥。

（2）選藥原則:各種抗精神病藥物在控制陽(yáng)性癥狀方面總體療效相當(dāng)，醫(yī)生選藥應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的依從性，個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)，副作用特點(diǎn)長(zhǎng)期治療計(jì)劃及藥效-價(jià)格比而定。一般推薦非典型抗精神藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。

（3）藥物治療程序與時(shí)間:治療程序包括急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（至少6個(gè)月）和維持治療期。

（4）安全原則:在開(kāi)始抗精神病藥物治療前均應(yīng)常規(guī)檢查血象、肝、腎、心功能和血糖，并在服藥期間要定期復(fù)查對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析處理。

（5）常用的抗精神病藥物：目前，常用抗精神病藥物可分為第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物兩大類。

3）心理治療

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