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肺炎的診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】肺炎鏈球菌肺炎的診斷和鑒別診斷：

一、診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；

（2）可有肺實(shí)變征或細(xì)濕啰音等體征；

（3）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；

（4）X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細(xì)菌學(xué)檢查可確定病原體。

2.鑒別診斷：①肺結(jié)核；②肺癌；③急性肺膿腫；④肺血栓栓塞癥；⑤非感染性肺部浸潤(rùn)，還需要排除，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。

二、肺炎鏈球菌肺炎的治療

1.抗菌藥物治療

（1）首選青霉素G，重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。

（2）青霉素過(guò)敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物；對(duì)耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC0.1——1.0μg/ml)仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G320萬(wàn)U靜脈滴注，每4——6小時(shí)1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類，或萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

2.支持療法：休息與營(yíng)養(yǎng)，輸氧、鎮(zhèn)痛、止咳化痰；退熱避免使用阿司匹林，以免過(guò)度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。

3.并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對(duì)伴發(fā)胸腔積液的患者，應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對(duì)因治療不當(dāng)并發(fā)膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。

【進(jìn)階攻略】

重點(diǎn)掌握根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步診斷，確診本病的主要依據(jù)是病原菌檢測(cè)。考試主要為A型題。治療方面主要是抗生素的應(yīng)用。需要了解三代頭孢包括曲松，噻肟。耐藥菌的治療藥物?？荚嚩酁锳1和A2型題，也可以作為病例分析的小題干出現(xiàn)，每年必考。

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