臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第10期

2016-12-28 08:57 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第10期：

問題索引：

一、【問題】肝硬化的病因、致病因素及其機(jī)制？

二、【問題】肝硬化患者的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？

具體解答：

一、【問題】肝硬化的病因、致病因素及其機(jī)制？

【解答】

病因	致病因素及其機(jī)制
1.病毒感染	乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染
2.酒精中毒	乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）的毒性作用及炎癥反應(yīng)引發(fā)酒精性肝病，進(jìn)一步發(fā)展
3.膽汁淤積	持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起膽汁性肝硬化
4.免疫紊亂	自身免疫性肝病
5.毒物或藥物	長期接觸工業(yè)毒物或藥物造成中毒性肝炎，最終可演變?yōu)楦斡不?/td>
6.循環(huán)障礙	心衰（尤其右心衰）、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞可導(dǎo)致肝細(xì)胞長期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生，演變?yōu)楦斡不?/td>
7.隱源性	原因不明
8.血吸蟲病	血吸蟲卵于門靜脈分支中堆積，造成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，導(dǎo)致竇前區(qū)門靜脈高壓，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化

二、【問題】肝硬化患者的臨床表現(xiàn)？

【解答】

1.代償期

以乏力、食欲不振為突出表現(xiàn)，可伴有惡心、腹脹、上腹部不適或隱痛、輕度腹瀉等癥狀。肝臟可輕度腫大、質(zhì)地偏硬、輕度壓痛，脾臟可以輕度至中度腫大。肝功能可以正?；蜉p度異常。

2失代償期：即肝功能減退的臨床表現(xiàn)和門脈高壓癥。

（1）肝功能減退臨床表現(xiàn)

①全身癥狀及體征：乏力明顯，精神不振，不規(guī)則發(fā)熱，體重減輕。

②消化系統(tǒng)癥狀：易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉。

③出血傾向和貧血：鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血，其發(fā)生與肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。不同程度的貧血，其發(fā)生與營養(yǎng)不良、吸收障礙、消化道出血和脾功能亢進(jìn)有關(guān)。

④黃疸：黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。

⑤內(nèi)分泌功能紊亂由于肝臟滅活雌激素功能減退，導(dǎo)致上腔靜脈引流區(qū)出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝掌形成。肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱使鈉和水在腎臟重吸收增加。鈉水潴留是引起尿量減少、水腫、腹水形成和加重的主要原因之一。

（2）門脈高壓癥：發(fā)生機(jī)制——門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量加大。脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放、腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。

①脾大：脾臟因長期淤血而大，消化道出血后可暫時(shí)性縮小。脾大伴有血細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

②側(cè)支循環(huán)建立和開放：即食管和胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈。食管和胃底靜脈曲張是肝硬化特征性表現(xiàn)。肝臟本身病變腹壁靜脈曲張的特點(diǎn)是曲張靜脈以臍為中心向四周伸展，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母頭狀并可聽見靜脈雜音。

③腹水：是肝硬化失代償期最常見和最突出的表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；肝淋巴液生成過多，超過胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多。

三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？

【解答】

并發(fā)癥	相關(guān)考點(diǎn)
1.上消化道出血	★最常見；出血病因——食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變；突然大量嘔血或便血，易致出血性休克，誘發(fā)肝性腦病
2.肝性腦病	★最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因
3.感染	機(jī)體抵抗力低下——自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等；自發(fā)性腹膜炎指無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，多為G^-桿菌感染。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退；血常規(guī)：白細(xì)胞升高，腹水中白細(xì)胞＞500×10⁶/L或多形核白細(xì)胞＞250×10⁶/L
4.原發(fā)性肝癌	肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱
5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂	1）低鈉血癥：長期攝入不足、長期利尿、放腹水、抗利尿激素水平增高有關(guān)； 2）呼吸性或代謝性堿中毒：最常見
6.肝腎綜合征	1）“三低一高”：少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥； 2）機(jī)制：全身血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張、心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步被激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮和腎小球?yàn)V過率降低； ★腎臟本身無重要病理改變——功能性腎衰竭