臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第3期：

這期主要給大家進(jìn)行實(shí)踐技能考試的相關(guān)情況解析，在實(shí)踐技能考試中主要分為以下三種形式進(jìn)行考察。

實(shí)踐技能考試項(xiàng)目、分值、考試時(shí)間一覽表

第一站主要是通過(guò)病史采集和病例分析考察大家的臨床思維診斷能力；第二站考察大家的實(shí)際動(dòng)手操作能力；第三站則考察大家的正確判讀輔助檢查結(jié)果的技能。那接下來(lái)我們分別進(jìn)行講解這三站的不同的學(xué)習(xí)方法。

在第一站的考試中，有固定的模板會(huì)提供給大家，只要通過(guò)模板的形式進(jìn)行書寫，一般來(lái)說(shuō)，這一部分內(nèi)容不會(huì)丟很多的分?jǐn)?shù)的。第二站觀看視頻往往是不夠的，需要自己動(dòng)手進(jìn)行實(shí)際的操作，可以先看一遍視頻，之后請(qǐng)家人當(dāng)模特自己進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)手練習(xí)，之后在看視頻了解自己在動(dòng)手操作的過(guò)程中缺少了哪些步驟，這樣反復(fù)的練習(xí)，有助于考試時(shí)的穩(wěn)定發(fā)揮。而第三站在考試中均是考察典型的圖片，主要掌握老師上課所講的各部分內(nèi)容的技巧，那么這部分內(nèi)容還是比較容易的，接下來(lái)的給大家講解一下第一站的主要考察形式。

以下圖片由熱心網(wǎng)友提供

病史采集：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累、誤吸。

（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)。

（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀：有無(wú)鼻塞、流涕、噴嚏，有無(wú)咳痰、咯血、呼吸困難，有無(wú)心悸、頭痛。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)。

（2）治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何。

3.一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病病史。有無(wú)傳染病患者接觸史。有無(wú)煙酒嗜好。

病例分析：

（1）初步診斷：自身免疫胃炎；巨幼紅細(xì)胞貧血；中度貧血。

診斷依據(jù)：患者食欲下降、腹脹，伴有惡心、噯氣，壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，可診斷A型胃炎。

根據(jù)MCV 105fl，MCH36pg均高于正常值，內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，維生素B₁₂吸收障礙，可以診斷巨幼紅細(xì)胞貧血；Hb81g/L，為中度貧血。

（2）鑒別診斷：B型胃炎；消化性潰瘍；缺鐵性貧血

（3）進(jìn)一步檢查：胃鏡并病理活檢，骨髓細(xì)胞檢查。

（4）治療措施：終身注射維生素B₁₂，糖皮質(zhì)激素，復(fù)合維生素，多潘立酮助消化。

病史采集：

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。

（3）嘔吐：次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。

（4）伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉，

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。

（2）治療情況：是否用過(guò)止痛、止吐藥物治療，療效如何。

3.一般情況：發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食及小便情況。

（二）其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

2.高血壓診治情況，有無(wú)高鈉鹽飲食。

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史，有無(wú)慢性腎病、糖尿病病史，有無(wú)高血壓家族史。

病例分析：

一、初步診斷：

1.肝硬化失代償期

2.自發(fā)性腹膜炎

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

二、診斷依據(jù)

1.肝硬化失代償期

1）患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、全腹脹滿，伴雙下肢輕度水腫。

2）頸部可見蜘蛛痣、鞏膜黃染。

3）血總膽紅素和直接膽紅素均高于正常值，白蛋白減低。

2.自發(fā)性腹膜炎

1）10天前腹脹加重伴腹痛、發(fā)熱，體溫升高。

2）腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露。

3）全腹壓痛（+），輕度反跳痛，肝臟觸診不滿意，液波震顫（+）。

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

1）3年前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，全腹脹滿，進(jìn)食后加重，伴雙下肢水腫的表現(xiàn)。

2）實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg（+）

三、鑒別診斷

1.原發(fā)性肝癌

2.其他原因引起的腹水（如結(jié)核性腹膜炎等）

3.肝膿腫

四、進(jìn)一步檢查

1.腹部B超或CT，心電圖

2.腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查

3.凝血功能及血沉檢查

五、治療原則

1.臥床休息，控制飲食，補(bǔ)充白蛋白。

2.保肝，合理運(yùn)用利尿劑。

3.酌情放腹水。

4.根據(jù)腹水常規(guī)的結(jié)果使用敏感的抗生素。

5.內(nèi)科治療無(wú)效或病情惡化可以使用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

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