臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第41期：

問題索引：

一、【問題】閉經(jīng)的病因及分類？

二、【問題】絕經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法？

具體解答：

一、【問題】閉經(jīng)的病因及分類？

【解答】

1.子宮性閉經(jīng)：由于子宮內(nèi)膜受損或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常反應(yīng)所引起的閉經(jīng)。如Asherman綜合征、子宮內(nèi)膜炎致內(nèi)膜破壞、子宮切除后或子宮腔內(nèi)放射治療后、米勒管發(fā)育不全綜合征(即M-R-K-H綜合征）、完全型雄激素不敏感綜合征等。

2.卵巢性閉經(jīng)：因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性變化導(dǎo)致閉經(jīng)。包括卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、卵巢功能性腫瘤、對抗性卵巢綜合征及先天性卵巢發(fā)育不全或缺如(特納綜合征、46，XY單純性腺發(fā)育不全、46，XX單純性腺發(fā)育不全)。

3.垂體性閉經(jīng)：腺垂體的病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。原因有垂體梗死或損傷、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征等。

4.下丘腦性閉經(jīng)：最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因?yàn)橹鳌Ｖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)及下丘腦功能失調(diào)或病變可影響GnRH分泌，導(dǎo)致閉經(jīng)，以繼發(fā)性閉經(jīng)多見。原因有精神性因素、體重下降和神經(jīng)性厭食、運(yùn)動性閉經(jīng)、藥物性閉經(jīng)、顱咽管瘤及遺傳缺陷導(dǎo)致的原發(fā)性閉經(jīng)等。

5.其他：先天性下生殖道發(fā)育異常，如處女膜閉鎖、先天性無陰道、陰道閉鎖等，均可引起經(jīng)血排出障礙而發(fā)生閉經(jīng)。其他內(nèi)分泌異常，如腎上腺、甲狀腺等功能異常也可引起閉經(jīng)。

二、【問題】絕經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)？

【解答】

1.月經(jīng)紊亂：是絕經(jīng)過渡期的常見癥狀，約持續(xù)2～8年。表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則，出血持續(xù)時間長，經(jīng)量增加甚至大出血，也可表現(xiàn)為淋瀝出血。

2.與雌激素下降有關(guān)的癥狀：

（1）精神神經(jīng)癥狀：情緒煩躁、易激動、失眠、頭痛、注意力不集中等興奮型表現(xiàn)；或焦慮、內(nèi)心不安、記憶力減退、情緒低落、抑郁寡歡等抑郁型表現(xiàn)。

（2）血管舒縮癥狀：潮熱為圍絕經(jīng)期的標(biāo)志性癥狀，表現(xiàn)為面部和頸部皮膚潮紅，繼之出汗。持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分鐘，夜間或應(yīng)激狀態(tài)更易發(fā)生。

（3）自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：常出現(xiàn)心悸、眩暈、頭痛、失眠等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。

（4）心血管疾?。航^經(jīng)后婦女動脈硬化、冠心病較絕經(jīng)前明顯增加。

（5）泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難、盆腔臟器脫垂、排尿困難及反復(fù)發(fā)生的尿路感染。

（6）骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，圍絕經(jīng)期約25%婦女患有骨質(zhì)疏松癥。嚴(yán)重者易骨折，多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸、椎體等部位。

三、【問題】子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法？

【解答】

內(nèi)異癥治療的目的是減輕及控制疼痛、治療不孕及促進(jìn)生育、減縮及去除病灶、預(yù)防及減少復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。

1.期待療法：適用于無明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。對患者定期隨訪，對癥處理病變引起的輕微痛經(jīng)。常用藥物為非留體抗炎藥。

2.藥物治療：適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、無生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。

（1）促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)：與GnRH受體親和力強(qiáng)，長期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，垂體分泌促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時閉經(jīng)。此療法又稱“藥物性卵巢切除”。常用藥物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。

（2）達(dá)那唑：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素的分泌，并直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，短暫閉經(jīng)，稱為假絕經(jīng)療法。

（3）雌激素加孕激素或單純高效孕激素：使患者產(chǎn)生類似妊娠的閉經(jīng)，稱為假孕療法。

（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕藥。

3.手術(shù)治療：

適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②盆腔疼痛；③不孕；④生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥，如泌尿道或消化道內(nèi)異癥伴梗阻。手術(shù)方法包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物治療是內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。

（1）保留生育功能手術(shù)：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，剝除囊腫，保留正常卵巢。

（2）保留卵巢功能手術(shù)：指去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。

（3）根治性手術(shù)：即全子宮、雙附件及病灶切除術(shù)。適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。

4.藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：術(shù)前給予3～6個月藥物治療后進(jìn)行手術(shù)清除病灶。對保守性手術(shù)、手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予藥物治療推遲復(fù)發(fā)。

5.內(nèi)異癥合并不孕的處理：對希望生育的輕癥患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因，及時行腹腔鏡檢查，并在鏡下對輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理，改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境，以期盡早妊娠。必要時行助孕治療。

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