臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第34期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】如何鑒別產(chǎn)后出血的原因？

二、【問(wèn)題】產(chǎn)后出血的處理方式？

具體解答：

一、【問(wèn)題】如何鑒別產(chǎn)后出血的原因？

【解答】

（1）子宮收縮乏力：特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎盤剝離后，流出的血液能凝固。宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。

（2）胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血、色暗紅，應(yīng)考慮胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。若胎盤娩出后有殘留(胎盤及胎膜不完整)或有副胎盤殘留(胎盤胎兒面有斷裂血管)也引起陰道大量流血。

（3）軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅、能凝固。

1）宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹隆。

2）陰道、會(huì)陰裂傷損傷范圍分為4度：

Ⅰ度：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；

Ⅱ度：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；

Ⅲ度：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；

Ⅳ度：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。

3）失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。

（4）凝血功能障礙：在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，止血困難。

二、【問(wèn)題】產(chǎn)后出血的處理方式？

【解答】

處理原則是迅速止血；糾正失血性休克和防止感染。

1.宮縮乏力加強(qiáng)宮縮是最有效止血方法。通常首先采用：

①按摩子宮；

②同時(shí)肌注或靜脈緩慢注射縮宮素，必要時(shí)縮宮素10U直接行宮體注射，或肌注或靜脈緩慢注射麥角新堿O.2mg，心臟病產(chǎn)婦慎用；

③子宮壓縮縫合術(shù)：常采用Lynch子宮縫合法；

④宮腔紗條填塞；

⑤髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞；

⑥結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈；

⑦切除子宮。

2.胎盤因素

（1）疑有胎盤滯留：立即做宮腔檢查：

①若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤；

②若胎盤粘連，可試行徒手剝離胎盤后取出；

③若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離。切忌強(qiáng)行剝離胎盤造成大量出血。

（2）胎盤植入的處理

1）保守治療：

①適應(yīng)于孕產(chǎn)婦一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性出血；胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者；

②可采用局部切除、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲氨蝶呤等治療；

③保守治療過(guò)程應(yīng)用彩色多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)胎盤大小及周圍血流變化、觀察陰道出血情況以及是否有感染；

④如出血增多或感染，應(yīng)用抗生素同時(shí)行清宮或子宮切除術(shù)。

2）切除子宮：

①如有活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)切除子宮；

②胎盤全部植入最安全的處理是切除子宮。

（3）瘢痕子宮合并前置胎盤的處理：胎盤附著于子宮瘢痕(兇險(xiǎn)性前置胎盤)時(shí)，處理較為棘手：①采用彩色多普勒超聲結(jié)合MRI檢查；②及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院處理。

3.軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。修補(bǔ)陰道和會(huì)陰裂傷時(shí)，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流。

4.凝血功能障礙首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。

5.出血性休克處理：

①正確估計(jì)出血量；

②止血；

③補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等；

④給氧，糾正酸中毒；

⑤應(yīng)用升壓藥物糾正低血壓及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能；

⑥應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。

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