臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第33期：

問題索引：

一、【問題】判斷骨盆狹窄的方法及分娩方式的決定？

二、【問題】子宮破裂的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】判斷骨盆狹窄的方法及分娩方式的決定？

【解答】

狹窄骨盆的診斷：

（1）估計頭盆關(guān)系：適于臨產(chǎn)胎頭仍未入盆者。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓：

1）胎頭跨恥征陰性：胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱。

2）胎頭跨恥征可疑陽性：胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱。

3）胎頭跨恥征陽性：胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱。

（2）骨盆測量

1）骨盆外測量：

①骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆；

②坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，坐骨切跡＜2橫指，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆。

2）骨盆內(nèi)測量：

①對角徑＜11.5cm屬扁平骨盆；

②坐骨棘間徑＜10cm屬中骨盆平面狹窄；

③坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，與出口后矢狀徑之和＜15cm，屬骨盆出口平面狹窄。

分娩方式的決定：

（1）一般處理：安慰產(chǎn)婦，保證營養(yǎng)及水分的攝入，必要時補(bǔ)液。監(jiān)測宮縮強(qiáng)弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降及宮口擴(kuò)張程度。

（2）骨盆入口平面狹窄的處理

1）明顯頭盆不稱(骶恥外徑≤16cm，對角徑≤9.5cm，骨盆入口前后徑≤8.Ocm)：胎頭跨恥征陽性，足月活胎不能入盆，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。

2）輕度頭盆不稱(骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，對角徑10.0～11.0cm)：足月、體重＜3000g、胎心率及產(chǎn)力正常，應(yīng)試產(chǎn)：①胎膜未破者，宮口擴(kuò)張3cm時人工破膜，試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍不入盆，或有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)；②胎膜已破者，為減少感染應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時間。

（3）中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

1）中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。①宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，經(jīng)陰道助產(chǎn)；②胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

2）骨盆出口平面狹窄：不進(jìn)行陰道試產(chǎn)。出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，多能經(jīng)陰道分娩。兩者之和＜15cm，足月胎兒不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

（4）骨盆三個平面狹窄的處理：主要是均小骨盆。估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產(chǎn)。胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

（5）畸形骨盆的處理：畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及早剖宮產(chǎn)。

二、【問題】子宮破裂的臨床表現(xiàn)？

【解答】

子宮破裂多發(fā)生于分娩期，多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

1.先兆子宮破裂

①子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮，下腹劇痛難忍，壓痛明顯；

②病理縮復(fù)環(huán)形成，并逐漸上升達(dá)臍平或臍上；

③膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿；

④胎心率加快或減慢或聽不清。

子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂四大主要表現(xiàn)。

2.子宮破裂

（1）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整。

①宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，多見于剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂；

②缺乏先兆破裂癥狀，體征也不明顯，僅在破裂處有壓痛；

③發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間的破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，多有胎心率異常。

（2）完全性子宮破裂：

①宮腔與腹腔相通；

②繼先兆子宮破裂癥狀后，產(chǎn)婦突感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止，腹痛稍緩解，又出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛；

③伴有休克征象；

④全腹壓痛、反跳痛；

⑤腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失；

⑥陰道有鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口回縮。

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