臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第31期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】胎兒窘迫的處理？

二、【問(wèn)題】妊娠合并心臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥？

三、【問(wèn)題】妊娠合并糖尿病的診斷？

具體解答：

一、【問(wèn)題】胎兒窘迫的處理？

【解答】

1.急性胎兒窘迫 應(yīng)采取果斷措施，改善胎兒缺氧狀態(tài)。

（1）一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，陰道檢查除外臍帶脫垂并評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展。糾正脫水、酸中毒、低血壓及電解質(zhì)紊亂。

（2）病因治療：應(yīng)用特布他林或硫酸鎂抑制宮縮，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)；經(jīng)腹羊膜腔輸液糾正羊水過(guò)少，緩解臍帶受壓。

(3)盡快終止妊娠：胎兒有進(jìn)行性缺氧和酸中毒，一般干預(yù)后無(wú)法糾正者，應(yīng)盡快手術(shù)終止妊娠。

1）宮口未開(kāi)全：預(yù)計(jì)短期內(nèi)無(wú)法陰道分娩者應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，指征有：①胎心基線(xiàn)變異消失伴胎心基線(xiàn)＜110次/分，或伴頻繁晚期減速，或伴重度變異減速；②正弦波；③胎兒頭皮血pH＜7.20。

2）宮口開(kāi)全：骨盆各徑線(xiàn)正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩。均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。對(duì)活力差的胎兒，立即氣管插管洗凈氣道后再行正壓通氣。

2.慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對(duì)病因，根據(jù)孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。

（1）一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，每日2～3次，每次30分鐘。積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意胎動(dòng)變化。

（2）期待療法：孕周小，估計(jì)胎兒娩出后存活可能性小，爭(zhēng)取胎兒成熟后終止妊娠。

（3）終止妊娠：妊娠近足月或胎兒已成熟，胎動(dòng)減少，胎盤(pán)功能進(jìn)行性減退，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心基線(xiàn)率異常伴基線(xiàn)波動(dòng)異常、OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速、胎兒生物物理評(píng)分＜4分者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

二、【問(wèn)題】妊娠合并心臟病常見(jiàn)的并發(fā)癥？

【解答】

1.心力衰竭 最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。早期心力衰竭癥狀與體征為：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。

3.靜脈栓塞和肺栓塞 妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。

4.缺氧與發(fā)紺。

三、【問(wèn)題】妊娠合并糖尿病的診斷？

【解答】

1.糖尿病合并妊娠的診斷

（1）妊娠前已確診為糖尿病患者。

（1）妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查，但肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、有GDM史或大于胎齡兒分娩史、患多囊卵巢綜合征及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性，存在以下任何一項(xiàng)，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。

1）空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

2）糖化血紅蛋白（GHbAlc)≥6.5%。

3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.lmmol/L。

4）如果沒(méi)有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.lmmol/L，次日復(fù)測(cè)1)或2)陽(yáng)性。

（3）不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查。

2.妊娠期糖尿病(GDM)的診斷

（1）葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查

1）75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：試驗(yàn)前3日正常體力活動(dòng)，每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，實(shí)驗(yàn)前1日晚餐后禁食8～12小時(shí)。

2）5分鐘內(nèi)口服含25%葡萄糖水300ml。

3）分別抽取服糖前、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖水平。

4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的血糖正常值分別為≤5.lmmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

（2）妊娠24～28周空腹血糖檢查：≥5.lmmol/L者可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT；4.4mmol/L至≤5.lmmol/L者，做75gOGTT；≤4.4mmol/L者可暫不行75gOGTT。

（3）具有GDM高危因素的孕婦，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重復(fù)OGTT。

（4）妊娠28周后首次孕檢者，建議初診查空腹血糖或75gOGTT。

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