臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第31期

問題索引：

一、【問題】瘧疾的病原學(xué)

二、【問題】瘧疾的流行病學(xué)

三、【問題】典型間日瘧的臨床表現(xiàn)

四、【問題】瘧疾的治療

問題解答：

一、【問題】瘧疾的病原學(xué)

【解答】瘧疾的病原學(xué)

1、寄生于人類的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵形瘧原蟲。

2、瘧原蟲的發(fā)育過程分兩個(gè)階段、有兩個(gè)宿主。蚊為終末宿主，人為中間宿主。

3、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育分紅細(xì)胞外期（即肝細(xì)胞內(nèi)期)和紅細(xì)胞內(nèi)期兩個(gè)階段。

a、紅細(xì)胞外期 當(dāng)蚊叮咬人時(shí)，子孢子注入人體，隨血流侵入肝細(xì)胞內(nèi)，發(fā)育為裂殖體，進(jìn)一步分裂成裂殖子，肝細(xì)胞破裂釋放出大量裂殖子。一部分裂殖子被吞消滅，另一部分侵入紅細(xì)胞形成紅細(xì)胞內(nèi)期。

間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲子孢子有兩種遺傳表現(xiàn)型，即速發(fā)型子孢子與遲發(fā)型子孢子。速發(fā)型子孢子的潛伏期短(12?20日）。遲發(fā)型子孢子則要經(jīng)過休眠后才發(fā)育成熟引起發(fā)作， 其潛伏期長達(dá)6個(gè)月以上，也稱為“休眠子”。

b.紅細(xì)胞內(nèi)期

（1）裂體增殖:裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成小滋養(yǎng)體(環(huán)狀體）、大滋養(yǎng)體、裂殖體、裂殖子。紅細(xì)胞脹破后釋放出大量裂殖子、瘧色素和代謝產(chǎn)物，引起臨床癥狀。

大部分裂殖子被吞噬細(xì)胞消滅，小部分侵入紅細(xì)胞重復(fù)上述裂體增殖而引起臨床癥狀周期性發(fā)作。

瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖所需的時(shí)間不同，間日瘧和卵形瘧為48小時(shí)，三日瘧為72小時(shí)，惡性瘧為 36?48小時(shí)。

（2）配子體形成:裂殖體增殖3?4代后，部分裂殖子侵入新的紅細(xì)胞后分別發(fā)育成雌雄配子體，配子體可生存60?80日，隨后被吞噬細(xì)胞吞噬或退變而消滅，配子體如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性生殖。

二、【問題】瘧疾的流行病學(xué)

【解答】瘧疾的流行病學(xué)

1.傳染源 瘧疾患者和無癥狀攜帶瘧原蟲者。

2.傳播途徑 傳播媒介為按蚊。我國傳瘧按蚊主要有4種：中華按蚊、微小按蚊、雷氏按蚊和大劣按蚊。

3.人群易感性 人群普遍易感。感染后可產(chǎn)生一定的免疫力。在流行地區(qū)，兒童和外來人口發(fā)病率較高。

4.流行特征

（1）地區(qū)分布:本病在熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴(yán)重，溫帶次之。我國除西南高原、西北 黃土高原、沙漠區(qū)和東北的山區(qū)外，均有本病發(fā)生，近年來流行范圍縮小、程度降低，南方部分地區(qū)疫情仍有波動或上升，其中以間日瘧最多，惡性瘧次之，三日瘧散在發(fā)生于南方山區(qū)，卵形瘧少見。

（2）季節(jié)性:一般多見于夏季，而熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季均可發(fā)病。

三、【問題】典型間日瘧的臨床表現(xiàn)

【解答】典型間日瘧的臨床表現(xiàn)

潛伏期1?3周，間日瘧即間日定時(shí)的寒戰(zhàn)發(fā)作，臨床分三期。

1.寒戰(zhàn)期：突然發(fā)病，寒戰(zhàn)、面色蒼白、唇指發(fā)紺、四肢發(fā)涼、脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)10分鐘到2小時(shí)。

2.高熱期：體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高。頭痛、全身酸痛、口渴、煩躁、面色潮紅、皮膚干熱、脈快有力，持續(xù)2?6小時(shí)。

3.大汗期：高熱后期全身大汗淋漓，體溫迅速下降至正常，癥狀明顯緩解，仍感疲乏無力。持續(xù)2?3小時(shí)。

早期脾臟輕度腫大，質(zhì)軟；反復(fù)多次發(fā)作后，脾明顯腫大、質(zhì)較硬，肝臟輕度腫大、質(zhì)軟、有壓痛，血清ALT可增高，常有貧血。兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解，可有乏力。 初發(fā)患者發(fā)熱多不規(guī)則，數(shù)日后即呈典型發(fā)作。如血中有先后兩批發(fā)育成熟的瘧原蟲，即可每 日發(fā)作。

四、【問題】瘧疾的治療

【解答】瘧疾的治療

1.控制臨床發(fā)作的藥物

（1）氯喹:是常用和有效的控制臨床發(fā)作的藥物，能干擾原蟲的核酸代謝而使其核酸合成 減少，以及干擾原蟲的蛋白酶使原蟲不能分解宿主紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白，對紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有 迅速的殺滅作用， 48?72小時(shí)血中原蟲消失。 副作用輕，有頭暈、惡心、嘔吐和腹痛等，過量可引起心動過緩、心律失常與血壓下降，老年人與心臟病者慎用。

（2）青蒿素:對抗氯喹的惡性瘧和各種瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)的裂殖體有顯著的作用，療效快，副作用低，但半衰期短，作用不持久，治療后復(fù)發(fā)率較高。

（3）奎寧:對紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有較強(qiáng)的殺滅作用，但弱于氯喹。副作用有惡心、嘔吐、耳鳴及聽力減退等。

2.控制復(fù)發(fā)和傳播的藥物

伯氨喹:能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲裂殖體和配子體，有抗復(fù)發(fā)和防止其傳播的作用。副作用有頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)紺及溶血性貧血等，尤其易發(fā)生在先天性6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者。

3.主要用于預(yù)防的藥物

乙胺嘧啶能殺滅各種瘧原蟲紅細(xì)胞外期，對紅細(xì)胞內(nèi)期未成熟的裂殖體有抑制作用，對已成熟的裂殖體無效，故有預(yù)防作用，副作用有頭暈、惡心、嘔吐等。

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