臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第26期

問題索引：

一、【問題】肺結(jié)核的流行病學(xué)特征

二、【問題】肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

三、【問題】肺結(jié)核的輔助檢查

四、【問題】肺結(jié)核的治療

具體解答：

一、【問題】肺結(jié)核的流行病學(xué)特征

【解答】肺結(jié)核的流行病學(xué)特征

在我國，當(dāng)前結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)峻，表現(xiàn)在:

1、感染率(年感染率為0.72%)；

2、高患病率(367/10萬）；

3、高耐藥率；

4、死亡人數(shù)多(每年約有13萬人死于結(jié)核病）；

5、地區(qū)患病率差異大(西部地區(qū)高于東 部地區(qū)）；

6、中青年患病多（占全部涂片陽性患者的61.6%)。

二、【問題】肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

【解答】肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

全身結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。

病變累及胸膜：可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。

2.體征

病變范圍較小時(shí)，肺部可無體征。

病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可有肺實(shí)變體征:觸診語音震顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。

當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。

有結(jié)核性風(fēng)濕癥者，可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

三、【問題】肺結(jié)核的輔助檢查

【解答】肺結(jié)核的輔助檢查

1.胸部X線檢查 不同類型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn)

（1）原發(fā)型肺結(jié)核:胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

（2）血行播散型肺結(jié)核:胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重，隨癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核:胸部X線表現(xiàn)特點(diǎn)呈多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段

(4)結(jié)核性胸膜炎: 積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查 包括痰涂片(抗酸染色)和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 選擇以PPD 0.lml(5U)于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，注射后在穿刺處周圍皮膚將出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)反應(yīng)，注射48?72小時(shí)后測量和記錄反應(yīng)面積。48?72小時(shí)觀察皮膚局部反應(yīng)結(jié)果。我國規(guī)定以硬結(jié)為判斷標(biāo)準(zhǔn):硬結(jié)直徑＜5mm為陰性(-），5?9mm為一般陽性（+)，10?19mm為中度陽性（++)，≥20mm或雖不足20mm，但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性(+++)。根據(jù)皮試結(jié)果判斷臨床意義:①陰性常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期(4?8周）或血行播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、HIV( + )或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性常提示有結(jié)核分枝桿菌感染，3歲以下兒童需按活動(dòng)性結(jié)核處理，成人強(qiáng)陽性需考慮有活動(dòng)性結(jié)核病可能。

四、【問題】肺結(jié)核的治療

【解答】肺結(jié)核的治療

1.化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

2.化學(xué)治療的主要作用：殺菌作用、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌

3.常用抗結(jié)核病藥物：異煙肼(INH，H)、（2）利福平(RFP，R)、（3）吡嗪酰胺(PZA，Z)、（4）乙胺丁醇(EMB，E)、（5）鏈霉素(SM，S)。

4.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

(1)初治涂陽肺結(jié)核治療方案：分為每日和間歇用藥方案兩種，每日用藥方案是:①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZE/4HR。間歇用藥方案是: ①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期:異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案是:①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4?6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2 個(gè)月。簡寫為:2HRZSE/4?6HRE。間歇用藥方案是:①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日 一次或每周3次，6個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂陰肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案是:①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個(gè)月；②鞏固期:異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為:2HRZ/4HR。間歇用藥方案是：①強(qiáng)化期:異煙胼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3/4H3R3。

（4）耐藥肺結(jié)核：主要治療是依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細(xì)詢問既往用藥史，選擇至少 2?3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)治療18?24個(gè)月。

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