臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第17期

問題索引：

一、【問題】什么情況下需要胸腔閉式引流？

二、【問題】發(fā)生開放性氣胸該如何處理？

三、【問題】不同類型的血胸分別有哪些征象？

四、【問題】不同類型血胸如何治療？

具體解答：

一、【問題】什么情況下需要胸腔閉式引流？

【解答】胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證

（1）不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重；

（2）交通性開放性氣胸或張力性氣胸；

（3）反復(fù)發(fā)生氣胸、胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸?zé)o改善的患者；

（4）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑鼗颊撸?

（5）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)患者。

無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。

二、【問題】發(fā)生開放性氣胸該如何處理？

【解答】開放性氣胸急救處理原則

（1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；

（2）清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；阻斷空氣進(jìn)入胸腔的通路，緩解呼吸困難癥狀；

（3）盡快做胸腔閉式引流；避免發(fā)生張力性氣胸，促進(jìn)肺盡快復(fù)張；

（4）懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血時(shí)，則需開胸探查手術(shù)；

（5）給予抗生素，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，早期活動，預(yù)防感染。

三、【問題】不同類型的血胸分別有哪些征象？

【解答】

1.進(jìn)行性血胸具備以下征象

（1）脈搏逐漸加快、血壓降低。

（2）雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。

（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。

（4）檢測胸腔積存血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。

（5）胸腔閉式引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。

（6）雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。

2.凝固性血胸具備以下征象

（1）胸穿抽出血液確診血胸，但是引流不出積血。

（2）X線檢查胸腔仍有大量積液。

（3）超聲檢查胸腔內(nèi)有大量非液性暗區(qū)。

3.感染性血胸具備以下征象

（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

（2）抽出的胸腔積液出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

（3）檢測胸腔積存液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)100：1，可以確定為感染性血胸。

（4）胸腔積液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效的抗生素。

四、【問題】不同類型血胸如何治療？

【解答】

非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療，及時(shí)排出積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。

血胸持續(xù)存在會增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能性，胸腔閉式引流術(shù)的指征應(yīng)該予以放寬。

進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)開胸探查手術(shù)。

凝固性血胸應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜。開胸術(shù)可提早到傷后2～3天，推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使簡單手術(shù)復(fù)雜化。

感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。

近年電視胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于凝固性血胸、感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

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