臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第23期：

問題索引：

一、【問題】腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制具體是怎樣的？當(dāng)中的體液免疫、細(xì)胞免疫還有炎癥反應(yīng)都是如何導(dǎo)致腎炎的呢？

二、【問題】請簡要的介紹一下腎小球腎炎臨床特點(diǎn)都有哪些？

具體解答

一、【問題】腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制具體是怎樣的？當(dāng)中的體液免疫、細(xì)胞免疫還有炎癥反應(yīng)都是如何導(dǎo)致腎炎的呢？

【解答】多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、白細(xì)胞介素、活性氧等）參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。

1.免疫反應(yīng) 體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和原位免疫復(fù)合物，在腎炎發(fā)病機(jī) 制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。

（1）體液免疫：可通過下列兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物（IC）：①循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：某些外源性抗原（如致腎炎鏈球菌的某些成分）或內(nèi)源性抗原（如天然DNA）可刺激機(jī)體產(chǎn) 生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC在某些情況下沉積于腎小球，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎產(chǎn)生。一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC沉積常為CIC的發(fā)病機(jī)制。②原位免疫復(fù)合物形成：系指血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上 皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）相結(jié)合，在腎臟局部形成IC，并導(dǎo)致 腎炎。一般認(rèn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)IC主要與原位IC發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

（2）細(xì)胞免疫：微小病變腎病腎小球內(nèi)無1C沉積證據(jù)，但研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外 培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。急進(jìn)性腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。近年來有動物腎炎模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中的重要作用已得到認(rèn)可。

2.炎癥反應(yīng) 臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示始發(fā)的免疫反應(yīng)必須引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球 損傷及其臨床癥狀。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)間又相互促進(jìn)或制約，形成一個十分復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

（1）炎癥細(xì)胞：主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)，造成腎小球炎癥以及病變慢性進(jìn)展。腎小球固有細(xì)胞 （如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞）具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)受體，能分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)，它們有時主動參與腎小球免疫介導(dǎo)性炎癥。

（2）炎癥介質(zhì)：補(bǔ)體、活性氧、細(xì)胞黏附分子、酶類（如膠原酶）、凝血及纖溶系統(tǒng)因子，其他生物活性物質(zhì)如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、多種生長因子（如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子）、細(xì)胞因子 （如腫瘤壞死因子）、前列腺素、5-羥色胺等。

3.非免疫機(jī)制的作用 免疫介導(dǎo)性炎癥在多數(shù)腎小球疾病致病中起主要作用和（或）起始作用，但在慢性進(jìn)展過程中還存在著非免疫機(jī)制參與，有時甚至成為病變持續(xù)、惡化的重要因素。剩余的健存腎單位可產(chǎn)生血流動力學(xué)改變、促進(jìn)腎小球硬化；大量蛋白尿可作為一個獨(dú)立的致病因素參與腎臟的病變過程；此外，高脂血癥是加重腎小球損傷的重要因素之一。

二、【問題】請簡要的介紹一下腎小球腎炎臨床特點(diǎn)都有哪些？

【解答】本病典型者具有以下表現(xiàn)：

1.尿異常 幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30%的患者可有肉眼血尿，常為起病 首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者（＜20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。此外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并常有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。尿量減少者常見，但無尿較少發(fā)生，若持續(xù)存在，則提示可能發(fā)生新月體腎炎或急性腎衰竭。

2.水腫 80%以上患者有水腫，常為患者就診的首發(fā)癥狀。水腫的原因是水鈉潴留。典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

3.高血壓 約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。

4.腎功能異常 起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留而出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，多 數(shù)患者經(jīng)利尿消腫后恢復(fù)正常，僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，易與急進(jìn)性腎炎相混淆。

5.免疫學(xué)檢查異常起病初期血清補(bǔ)體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對提示本病意義很大。患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。

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