臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第30期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】腸結(jié)核都有哪些癥狀和體征？

二、【問(wèn)題】腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷？

三、【問(wèn)題】腸結(jié)核的治療原則？

具體解答：

一、【問(wèn)題】腸結(jié)核都有哪些癥狀和體征？

【解答】本病一般見于中青年，女性稍多于男性。

1.腹痛 多位于右下腹，反映腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。經(jīng)常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變導(dǎo)致的牽涉痛，但體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為鈍痛或隱痛。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)便意，排便后疼痛可有不同程度緩解，這是因?yàn)檫M(jìn)餐引起的胃回腸反射或胃結(jié)腸反射促發(fā)病變腸段痙攣或蠕動(dòng)加強(qiáng)。并發(fā)腸梗阻時(shí)可有腹部絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

2.腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因?yàn)椴∽儑?yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2？4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

3.腹部腫塊 腹部腫塊常位于右下腹，通常較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核，也可見于潰瘍型腸結(jié)核合并局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時(shí)存在腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

4.全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥引起的全身癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴盜汗，可出現(xiàn)不同程度的倦怠、貧血、消瘦，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。可同時(shí)存在腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，可無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴腸外結(jié)核。

5.并發(fā)癥 以腸梗阻多見，慢性穿孔可有瘺管形成，腸出血較少見，偶有急性腸穿孔?？梢蚝喜⒔Y(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

二、【問(wèn)題】腸結(jié)核的診斷與鑒別診斷？

【解答】1.診斷 如有以下情況應(yīng)考慮本?。孩倥R床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、 原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；②X線鋇劑造影檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍 征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；③結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回盲部，腸黏膜炎癥、潰瘍、炎癥性息肉或腸腔狹窄，活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫可確診，如找到抗酸染色陽(yáng)性桿菌有助于診斷；④有腸外結(jié)核（主要是肺結(jié)核）的證據(jù)或PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療（2？6周）癥狀明顯改善，2？3個(gè)月后腸鏡檢查病變明顯好轉(zhuǎn)或改善，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。對(duì)診斷有困難病例，主要是增生型腸結(jié)核，有時(shí)需經(jīng)剖腹探查才能確診。

2.鑒別診斷 需考慮下列疾?。?

（1）克羅恩（Crohn）?。罕静〉呐R床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡檢查所見常與腸結(jié)核酷似，需仔細(xì)鑒別。鑒別要點(diǎn)：①無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)；②有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病程一般更長(zhǎng)；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并且呈節(jié)段性分布；④更易并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；⑥鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無(wú)結(jié)核證據(jù)，病理特點(diǎn)為無(wú)干酪肉芽腫形成，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

（2）阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染病史。常見膿血便。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查有助鑒別診斷。相應(yīng)針對(duì)性治療有效。

（3）右側(cè)結(jié)腸癌：通常比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。一般無(wú)盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查及活檢可確定結(jié)腸癌診斷。

（4）其他：腸結(jié)核有時(shí)還應(yīng)與腸惡性淋巴瘤及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌 （多見于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病相鑒別。

三、【問(wèn)題】腸結(jié)核的治療原則？

【解答】腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。 因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的，故強(qiáng)調(diào)早期治療。

1.休息與營(yíng)養(yǎng) 休息與營(yíng)養(yǎng)可以加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。

2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核化學(xué)藥物的選擇、用法、療程詳見肺結(jié)核章。

3.對(duì)癥治療 腹痛可酌情用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。

4.手術(shù)治療 適應(yīng)證包括：①急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；②完全性腸梗阻；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。

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