臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】膽囊結(jié)石的手術(shù)指征？

二、【問題】拔除T管時的注意事項？

三、【問題】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

四、【問題】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機制？

具體解答：

一、【問題】膽囊結(jié)石的手術(shù)指征?

【解答】

① 口服膽囊造影膽囊不顯影；

② 結(jié)石直徑超過3cm；

③ 合并瓷化膽囊；

④ 合并糖尿病者在糖尿病已控制時；

⑤ 有心肺功能障礙者；

⑥ 伴有膽囊息肉＞1cm；

⑦ 兒童膽囊結(jié)石；

⑧ 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

二、【問題】拔除T管時的注意事項？

【解答】

拔T管需注意：

①拔除T管前應常規(guī)行T管造影；

②造影后應開放T管引流24小時以上，再次夾管2～3天，仍無不適癥狀，可以拔管；

③對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應推遲拔管時間；

④拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。

三、【問題】急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查？

【解答】

女性多見，多數(shù)患者發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩甲部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒；明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。可捫及腫大而有觸痛的膽囊。大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實驗室檢查：白細胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP膽紅素和淀粉酶可升高。影像學檢查：首選B超，可顯示膽囊增大及結(jié)石光團，囊壁增厚呈“雙邊”征。

四、【問題】急性胰腺炎的病因及發(fā)病機制？

【解答】

常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。

1.膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。在解剖上大約70％～80％的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，因此膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會導致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生，即“共同通道學說”。除“共同通道”外，尚有其他機制，包括：①梗阻：由于膽系結(jié)石和炎癥導致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；②Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛；膽石等移行中損傷 膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時細菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等。也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

2.大量飲酒和暴飲暴食

（1）大量飲酒可通過以下機制引發(fā)急性胰腺炎①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加。②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加，③長期酗酒者往往胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

（2）暴飲暴食致使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，可引起0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。

3.胰管阻塞 多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。胰管結(jié)石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。

4內(nèi)分泌與代謝障礙 維生素D過多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥，可通過胰管鈣化，促進胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各種原因?qū)е碌?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/gaoxuezhi/" target="_blank" title="高血脂" class="hotLink" >高血脂，可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著誘發(fā)急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎，妊娠時胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。

5.手術(shù)與創(chuàng)傷 腹部鈍挫傷、腹腔手術(shù)、胰膽或胃手術(shù)等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應引起急性胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)可因注射壓力過高或重復注射造影劑，發(fā)生急性胰腺炎。

6.藥物 臨床上應用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初2個月，與劑量不一定有關(guān)。

7感染 部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病，但多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。這類傳染病包括傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎等。?？砂橛刑禺愋钥贵w濃度升高。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時也可出現(xiàn)急性胰腺炎。

8其他 另外尚有一些少見因素引發(fā)急性胰腺炎，如十二指腸球后穿透性潰瘍、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺傳因素等。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素，但仍有5％～25％的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

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