臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病史采集怎么書寫？相信很多考生都很關(guān)心，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了完整版的書寫模板，供廣大考生參考：

每個(gè)癥狀的答題規(guī)律

1.發(fā)熱程度和熱型（每日體溫變化規(guī)律），有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2.皮膚黏膜出血顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除四肢外，其他部位皮膚有無類似情況。

3.疼痛具體部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、頸肩痛）

4.咳嗽與咳痰

（1）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。

（2）咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

5.咯血痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

6.呼吸困難程度，有無夜間呼吸困難，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。

7.心悸發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間，脈率快慢，是否規(guī)整，加重或緩解因素。

8.水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對(duì)稱性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。

9.惡心與嘔吐惡心與嘔吐發(fā)生的關(guān)系；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味、性狀和量，加重或緩解因素。

10.嘔血與便血

（1）嘔血：次數(shù)、量、具體顏色，是否混有食物。

（2）黑便：次數(shù)、量、具體性狀。

11.腹瀉與便秘

（1）腹瀉：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。

（2）便秘：每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。與腹瀉的關(guān)系。

12.黃疸發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染，皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。大小便：尿色、尿量，糞便顏色（如有無白陶土樣便）。

13.消瘦發(fā)生的緩急、體重變化程度，是否與飲食相關(guān)。

14.無尿、少尿與多尿

（1）無尿與少尿：減少速度及具體尿量，有無泡沫尿，有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。

（2）多尿：排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。有無血尿、尿頻、尿急、尿痛。

15.尿急、尿頻、尿痛

（1）尿急：程度，有無排尿困難、溢尿。

（2）尿頻：排尿頻率、每次排尿量，與尿急的關(guān)系。

（3）尿痛：具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時(shí)間。

16.血尿具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇或持續(xù)性。

17.癇性發(fā)作與驚厥

（1）肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙、大小便失禁、發(fā)紺。

（2）發(fā)熱與驚厥的關(guān)系，驚厥出現(xiàn)時(shí)間，驚厥時(shí)體溫，發(fā)作后意識(shí)狀態(tài)。

18.眩暈發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

19.意識(shí)障礙程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。

伴隨癥狀的小結(jié)：

所有系統(tǒng)的萬金油：發(fā)熱

呼吸系統(tǒng)的癥狀：胸痛、胸悶，咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛。

循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力。

消化系統(tǒng)的癥狀：腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦。

泌尿系統(tǒng)的癥狀：無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿，水腫，泡沫尿。

血液系統(tǒng)癥狀：皮膚黏膜出血、發(fā)熱、頭暈、乏力、面色蒼白（有無其他部位出血）。

內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗。

風(fēng)濕系統(tǒng)的癥狀：關(guān)節(jié)痛、腰痛、結(jié)節(jié)紅斑。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動(dòng)障礙、失語、眩暈、意識(shí)障礙。

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