距離2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試越來越近，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專業(yè)師資章自立為大家講解臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試三站復(fù)習(xí)攻略

一、病史采集

1、病史采集考試內(nèi)容：執(zhí)業(yè)醫(yī)師——共19個助理醫(yī)師——共17個

呼吸：[咳嗽與咳痰]，咯血，呼吸困難

循環(huán)：心悸，水腫

消化：[惡心與嘔吐]，[嘔血與便血]，[腹瀉與便秘]，黃疸

泌尿：[無尿、少尿與多尿]；[尿頻、尿急與尿痛]、血尿

精神神經(jīng)：[抽搐與驚厥]、眩暈、意識障礙

全身：發(fā)熱、疼痛（頭、胸、腹、關(guān)節(jié)、腰背）、消瘦、皮膚黏膜出血

2、病史采集的解題結(jié)構(gòu)

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因　　?。?）主要癥狀

（3）次要癥狀　　?。?）伴隨癥狀

（5）一般情況

2.診療經(jīng)過

二、相關(guān)病史

既往病史、個人史、家族史

3、病史采集復(fù)習(xí)方法

（1）動筆默寫。

（2）11分鐘內(nèi)完成。

(3)多寫不扣分，漏寫才扣分。

(4)按所屬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。

(5)字跡不一定要求好看，但一定要能辨認(rèn)。

(6)養(yǎng)成書寫習(xí)慣——誘因、部位、性質(zhì)、程度（量）、時間規(guī)律、有無加重緩解因素

二、病例分析

1、考試內(nèi)容：執(zhí)業(yè)：68組案例；助理：38組案例

第一梯隊(duì)：消化22/17、呼吸12/8、兒科6/3、循環(huán)6/3、泌尿6/3、婦科13/2、內(nèi)分泌3/2

第二梯隊(duì)：血液5/3、其他：6/5、神經(jīng)：5/2、傳染：5/2、運(yùn)動：4/2、風(fēng)濕免疫性疾病：2/2

執(zhí)業(yè)：27組案例；助理：16組案例

2、例題解析，采分點(diǎn)、得分點(diǎn)演示

潰瘍性結(jié)腸炎

診斷公式：潰瘍性結(jié)腸炎＝左下腹痛＋黏液膿血便（潰結(jié)、菌痢、結(jié)腸癌）＋消痩＋結(jié)腸鏡示“黏膜顆粒狀”（淺表潰瘍）＋抗生素治療無效（腸結(jié)核亦無效）

實(shí)戰(zhàn)模擬：女性，33歲。間斷膿血便1年，加重1個月?；颊?年來間斷膿血便，每日2～5次，每次量約50～100克。無發(fā)熱，無明顯腹痛。曾口服諾氟沙星及甲硝唑治療2周無效。1個月來無明顯誘因癥狀加重，膿血便8～10次/天，血量較前增多，伴陣發(fā)性左下腹痛，里急后重，乏力、頭暈，發(fā)熱。體重下降3公斤。服用利福昔明等治療1周效果不佳。否認(rèn)疫水接觸史。無藥物及食物過敏史。無煙酒嗜好。無腫瘤家族史。

查體：T38.1℃，P96次/分，R20次/分，BP120/76mmHg。輕度貧血貌。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，左下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（－），腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC7.5×109/L，PLT125×109/L，血沉50mm/h。糞常規(guī)：外觀黏液膿血便，WBC滿視野/HP，RBC成堆/HP，膿細(xì)胞可見。糞培養(yǎng)物未見致病菌生長。

一、初步診斷：

潰瘍性結(jié)腸炎（慢性持續(xù)型，重度，活動期）

二、診斷依據(jù)

1.慢性病程，反復(fù)不愈。

2.間斷腹瀉、膿血便、加重伴里急后重，抗菌藥物治療無效。

3.此次癥狀加重后膿血便次數(shù)及血量明顯增加伴發(fā)熱、腹痛。

4.查體：T＞37.5℃，P＞90次/分，貧血貌，左下腹壓痛，腸鳴音活躍。

5.糞常規(guī)：黏液膿血便，可見多量的紅、白細(xì)胞，未見病原體，貧血、血沉增快

三、鑒別診斷

1.慢性細(xì)菌性痢疾。

2.克羅恩病。

3.結(jié)腸癌。

4.阿米巴腸炎。

5.腸結(jié)核或其他感染性腹瀉。

四、進(jìn)一步檢查

1.結(jié)腸鏡+黏膜活組織病理檢查。

2.血CRP，肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物。

3.血自身抗體（如p-ANCA）。

4.進(jìn)一步病原學(xué)及病因?qū)W檢查。

五、治療原則

1.一般治療：適當(dāng)休息，限制飲食。

2.對癥、營養(yǎng)支持治療。

3.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

4.合理應(yīng)用抗生素治療。

5.氨基水楊酸制劑治療。

6.視病情變化，必要時手術(shù)治療（或生物制劑治療）。

病史采集-意識障礙★

注意：意識障礙臨床表現(xiàn)包括：“嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄、昏迷”

簡要病史：女性，42歲，意識不清2小時，急診入院。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史，并將內(nèi)容寫在答題紙上。

時間：11分鐘；總分15分。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問　　相關(guān)病史

（1）發(fā)病誘因：有無接觸毒物（周圍環(huán)境農(nóng)藥、煤氣、遺書、嘔吐物）、有無服用藥物、有無大量飲酒、有無精神刺激、饑餓等因素。

（2）癥狀：意識不清：程度、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過（是否進(jìn)行性加深、加重）

（3）伴隨癥狀：是否伴有聽力減退，有無眼球震顫；是否伴有頭痛、視力改變，惡心嘔吐、有無心悸、發(fā)熱、有無口周及四肢麻木。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到其他醫(yī)院就診，有無做相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化、COHb、頭顱CT、腦脊液。

（2）治療情況：有無做過相關(guān)治療（復(fù)蘇治療），療效情況。

3.一般情況

起病來精神、飲食、睡眠、二便、體重的變化情況。

（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病相關(guān)的病史：既往有無類似發(fā)作史，有精神神經(jīng)系統(tǒng)病史；傳染病接觸史、有無家族遺傳病史；有無高血壓、糖尿病、心臟、肝臟、腎臟病史。

3.月經(jīng)史、生育史。

三、操作演示

心臟叩診：叩診結(jié)束后，用直尺測量各標(biāo)記點(diǎn)到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍

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