男性，53歲。面色蒼白、頭暈、乏力5個(gè)月，加重伴心悸、皮膚黏膜出血10天。

5個(gè)月前開始家人發(fā)現(xiàn)其面色變白，無明顯原因逐漸出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，未到醫(yī)院檢查。10天來加重伴心悸，刷牙時(shí)牙齦出血，有時(shí)見四肢皮膚有出血點(diǎn)。發(fā)病以來，進(jìn)食好，不挑食，睡眠及大小便正常，無醬油色尿，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，血壓最高達(dá)150/100mmHg，一直服用“硝苯地平控釋片”治療，無胃病、糖尿病和肝腎疾病病史，無放射線和毒物接觸史，無藥物和食物過敏史。無煙酒嗜好。母親有高血壓。

查體：T36.5℃，P106次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，貧血貌。雙下肢皮膚可見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖缴n白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，胸骨無壓痛，雙肺無異常，心界不大，心率106次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb57g/L，RBC1.9×1012/L，MCV86fl，MCH32pg，MCHC35%，WBC3.0×109/L，N0.30，L0.65，M0.05，PLT30×109/L，Ret0.001。糞常規(guī)和隱血（-），尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性，血清鐵蛋白320μg/L，血清鐵50μmol/L，總鐵結(jié)合力40μmol/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.初步診斷（4分）

（1）再生障礙性貧血（僅答“全血細(xì)胞減少”得1.5分）。（3分）

（2）高血壓2級(jí)（中危）（僅答“高血壓”得0.5分）。（1分）

2.診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

（1）再生障礙性貧血

①慢性病程，有貧血、出血表現(xiàn)。（0.5分）

②查體：貧血貌，皮膚見出血點(diǎn)，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，胸骨無壓痛，心率快，肝脾不大。（1分）

③血常規(guī)檢查提示全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞比例增高。（1.5分）

④尿Rous試驗(yàn)陰性。（0.5分）

⑤血清鐵、鐵蛋白增高，總鐵結(jié)合力降低。（0.5分）

（2）高血壓2級(jí)（中危）

①血壓最高為150/100mmHg，一直服用降壓藥物治療。（0.5分）

②家族史中母親有高血壓。（0.5分）

3.鑒別診斷（3分）

①巨幼細(xì)胞貧血。（1分）

②陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。（1分）

③骨髓增生異常綜合征。（1分）

4.進(jìn)一步檢查（5分）

①多部位（髂后上棘、胸骨）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色（僅答“骨穿”得1分）。（1.5分）

②骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）

③血清葉酸、維生素B12水平。（0.5分）

④淋巴細(xì)胞亞群檢查。（0.5分）

⑤必要時(shí)骨髓活檢。（0.5分）

⑥Ham試驗(yàn)，血細(xì)胞CD55、CD59測定。（0.5分）

⑦肝、腎功能檢查。（0.5分）

5.治療原則（5分）

①對癥支持治療：如成分輸血。（0.5分）

②促進(jìn)造血：雄激素、造血生長因子。（2分）

③免疫抑制治療：ATG/ALG、環(huán)孢素等。（1分）

④治療無效時(shí)可考慮造血干細(xì)胞移植。（1分）

⑤積極控制高血壓并監(jiān)測血壓。（0.5分）