考前總結(jié)！臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、診斷公式

2021-05-25 15:23 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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親愛(ài)的各位學(xué)員們，2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能馬上就要開(kāi)考啦，今天來(lái)陪大家練習(xí)一下病例分析，來(lái)，一起做一下下面這個(gè)題目。

男性，59歲。反復(fù)頭暈、頭痛4年，加重2天。

患者于4年前勞累后出現(xiàn)頭暈、頭痛，多次測(cè)量血壓140-160/90-110mmHg，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、無(wú)顏面水腫、多尿、乏力，無(wú)體重增加，診斷為“高血壓”，給予口服“降壓藥”治療（具體不詳），血壓控制在130-140/80-90mmHg，能勝任日常工作，近2天因加班勞累、夜間睡眠差，感頭痛加劇伴胸悶來(lái)院急診，吸煙15年，10-20支/日，無(wú)飲酒，母親患有高血壓。

查體：T 36.9℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 210/120mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答題：

一、初步診斷（4分）

1.高血壓3級(jí)很高危（僅答“高血壓”得2分）。（3分）

2.高血壓亞急癥。（1分）

二、診斷依據(jù)（5分）

1.慢性病程，急性加重。（1分）

2.有高血壓史。（1分）

3.高血壓分級(jí)：最高血壓在BP 210/120mmHg。（1分）

4.危險(xiǎn)分層：男性年齡＞55歲，有高血壓家族史、長(zhǎng)期吸煙。（1分）

5.高血壓亞急癥：有勞累、睡眠差的誘因，頭痛癥狀加重表現(xiàn)，血壓在210/120mmHg，無(wú)急性靶器官損害表現(xiàn)。（1分）

三、鑒別診斷（4分）

1.高血壓急癥。（2分）

2.繼發(fā)性高血壓。（1分）

3.腦血管病。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血脂、血電解質(zhì)，肝、腎功能檢查。（0.5分）

2.頭顱CT。（1分）

3.胸部X線片檢查。（0.5分）

4.超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈超聲檢查。（1分）

5.尿常規(guī)，血、尿醛固酮，血、尿皮質(zhì)醇檢查。（1.5分）

6.腎及腎上腺B超。（0.5分）

五、治療原則（4分）

1.非藥物治療減少鈉鹽和脂肪攝入、戒煙。（1分）

2.高血壓亞急癥治療

①可選用快速起效的口服降壓藥。（1分）

②應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)降低血壓。（1分）

3.降壓藥物治療達(dá)到血壓控制目標(biāo)，長(zhǎng)期維持降壓治療。（1分）

注意：診斷一定要詳細(xì)，不能只寫(xiě)高血壓，需要寫(xiě)到幾級(jí)高血壓，危險(xiǎn)程度。同樣的，白血病也不能直接說(shuō)白血病，需要區(qū)分是急淋還是急粒。有的學(xué)員會(huì)說(shuō)，我看不出來(lái)診斷成什么，怎么辦？以下幫助大家總結(jié)了一些公式，希望對(duì)大家有幫助。

實(shí)踐技能-病例分析萬(wàn)能公式

呼吸系統(tǒng)

慢性阻塞性肺?。–OPD）＝老年人（吸煙史）＋咳、痰、喘＋桶狀胸＋肺功能檢查（一秒率FEV₁/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）

慢性肺心病＝（肺?。牟。┞苑尾考膊〔∈罚沂曳蚀螅≒2＞A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸征陽(yáng)性、下肢水腫）

支氣管哮喘＝反復(fù)發(fā)作性、周期性喘息＋聽(tīng)診滿(mǎn)肺哮鳴音＋過(guò)敏史＋支氣管擴(kuò)張劑緩解

分期：急性發(fā)作期（滿(mǎn)肺哮鳴音）；非急性發(fā)作期。

哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度分級(jí)

	輕度	中度	重度	危重
精神狀態(tài)	可有焦慮，尚安靜	時(shí)有焦慮或煩躁	常有焦慮、煩躁	嗜睡或意識(shí)模糊
輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征	常無(wú)	可有	常有	胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)
脈率（次/分）	＜100	100～120	＞120	慢或不規(guī)則
奇脈	無(wú)	可有	常有	無(wú)

支氣管擴(kuò)張＝慢性咳嗽＋大量膿痰＋反復(fù)咯血＋X線（軌道征或卷發(fā)征）＋固定而持久的粗濕啰音

大葉性肺炎＝年輕人＋受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰

支原體肺炎＝年長(zhǎng)兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛＋抗生素?zé)o效

支氣管肺炎＝嬰幼兒＋發(fā)熱＋鼻翼扇動(dòng)＋三凹征陽(yáng)性

金葡菌肺炎＝兒童＋高熱＋胸痛＋膿血痰＋胸片片狀影

克雷伯桿菌肺炎＝老年人＋高熱＋咳磚紅色膠凍痰＋胸片空洞

右上肺炎、左下葉肺炎＝咳嗽咳痰＋發(fā)熱＋肺部濕啰音＋根據(jù)X線判斷位置

肺栓塞＝呼吸困難＋咯血＋胸痛＋下肢腫脹＋D-二聚體增高＋血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y、低碳酸血癥）＋竇性心動(dòng)過(guò)速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損

肺癌＝中老年人＋吸煙＋痰中血絲＋刺激性咳嗽＋消瘦

肺結(jié)核＝青年＋午后低熱＋夜間盜汗＋咯血＋抗生素治療無(wú)效

結(jié)核性胸膜炎＝結(jié)核＋胸腔積液征（胸痛＋語(yǔ)顫消失＋叩診實(shí)音＋呼吸音消失）

原發(fā)型肺結(jié)核＝兒童＋輕微癥狀＋胸片啞鈴形陰影（原發(fā)綜合征）

結(jié)核性心包炎＝結(jié)核＋心包積液體征（心前區(qū)痛＋呼吸困難＋上腹部悶脹＋下肢浮腫）

腸結(jié)核＝結(jié)核＋腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）

結(jié)核性腹膜炎＝結(jié)核＋腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）

腎結(jié)核＝結(jié)核＋膀胱刺激征＋腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞

呼吸衰竭診斷公式

Ⅰ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常→重癥肺炎誘發(fā)（急性）；

Ⅱ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg→慢阻肺誘發(fā)（慢性）。

胸腔積液＝胸膜性胸痛＋X線提示胸腔積液表現(xiàn)（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困難患肺呼吸音消失、叩診濁音

膿胸＝胸腔積液表現(xiàn)＋高熱＋胸腔穿刺見(jiàn)膿性液

肋骨骨折＝胸外傷史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多處骨折）

血胸＝胸外傷史＋氣管偏移＋叩診濁音（患側(cè)）＋呼吸音減弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

氣胸＝胸外傷史＋呼吸音減弱/消失

閉合性氣胸＝呼吸困難＋胸廓飽滿(mǎn)＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音減弱

張力性氣胸＝呼吸困難＋皮下氣腫（握雪感）＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音消失

開(kāi)放性氣胸＝呼吸困難＋氣管偏移＋縱隔撲動(dòng)＋叩診鼓音＋呼吸音消失

心血管系統(tǒng)

高血壓＝頭暈＋既往病史＋收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

高血壓分級(jí)

類(lèi)別	收縮壓（mmHg）	舒張壓（mmHg）
正常血壓	＜120	＜80
正常高值	120～139	80～89
1級(jí)高血壓（輕度）	140～159	90～99
2級(jí)高血壓（中度）	160～179	100～109
3級(jí)高血壓（重度）	≥180	≥110
單純收縮期高血壓	≥140	＜90

高血壓危險(xiǎn)度

	1級(jí)	2級(jí)	3級(jí)
無(wú)其他危險(xiǎn)因素	低危	中危	高危
1～2個(gè)危險(xiǎn)因素	中危	中危	很高危
≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害	高危	高危	很高危
伴臨床疾患或糖尿病	很高危	很高危	很高危

冠心病＝中老年人＋陣發(fā)性胸骨后疼痛

心絞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可緩解＋心電圖ST段水平下移

心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不緩解＋瀕死感＋ST段弓背向上抬高

心梗的定位診斷

心梗部位	對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)
前間壁	V₁～V₃
前壁	V₃～V₅
前側(cè)壁	V₅～V₆
廣泛前壁	V₁～V₅
高側(cè)壁	I、aVL
正后壁	V₇、V₈、V₉
下壁	Ⅱ、Ⅲ、aVF

心功能分級(jí)

	NYNA分級(jí)（讓患者去走）	Killip分級(jí)（聽(tīng)）
適應(yīng)癥	單純性左心衰	急性心梗死患者的心功能
Ⅰ級(jí)	活動(dòng)不受限制	無(wú)肺部啰音
Ⅱ級(jí)	活動(dòng)輕度受限制	左心衰；肺部啰音＜50%
Ⅲ級(jí)	活動(dòng)明顯受限制	急性肺水腫，＞50%
Ⅳ級(jí)	休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀	休克

二尖瓣狹窄＝呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）＋急性大量咯血、粉紅色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒張期隆隆樣雜音

二尖瓣關(guān)閉不全＝急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰＋心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音＋向腋下或左肩胛下角傳導(dǎo)

主動(dòng)脈瓣狹窄＝呼吸困難＋心絞痛＋暈厥（三聯(lián)征）＋噴射性收縮期雜音并向頸部傳導(dǎo)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全＝心悸＋心絞痛＋夜間陣發(fā)性呼吸困難＋AustinFlint雜音＋周?chē)苷鳎鎻埰诖碉L(fēng)樣或嘆息樣雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo)

	X線	雜音位置	雜音性質(zhì)	雜音傳導(dǎo)
二尖瓣狹窄狹	梨形心	心尖區(qū)	舒張期隆隆樣雜音	局限不傳導(dǎo)
二尖瓣關(guān)閉不全	球形心	心尖區(qū)	收縮期吹風(fēng)樣雜音	左腋下傳導(dǎo)
主動(dòng)脈瓣狹窄	-	主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）	粗糙、噴射性收縮期雜音	頸部傳導(dǎo)
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全	靴形	主動(dòng)脈二區(qū)（胸骨左緣第3肋間）	舒張期吹風(fēng)樣/嘆息樣雜音	心尖區(qū)傳導(dǎo)

慢性左心衰竭＝長(zhǎng)期心臟病史＋心排量減低＋肺循環(huán)瘀血（心源性哮喘、呼吸困難）

慢性右心衰竭＝長(zhǎng)期心臟病史＋心排量減低＋體循環(huán)瘀血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）

慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭

急性左心衰＝心臟病史＋急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）

房顫＝心律絕對(duì)不等＋脈短絀＋f波＋第一心音強(qiáng)弱不等

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速＝陣發(fā)性心慌＋突發(fā)突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）

室性心動(dòng)過(guò)速＝突發(fā)性心慌＋既往發(fā)作史＋ECG連續(xù)3次以上的快速寬大畸形的QRS波形＋心室?jiàn)Z獲＋室性融合波

室早＝提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波形

一度房室傳道阻滯＝PR間期＞0.2s＋PR間期恒定＋RR恒定

二度Ⅰ型房室傳道阻滯＝PR進(jìn)行性延長(zhǎng)，最常見(jiàn)房室傳道比例3：2或5：4

二度Ⅱ型房室傳道阻滯＝PR間期恒定，房室傳導(dǎo)比例3：1或4：1

三度房室傳道阻滯＝RR恒定＋P波與QRS波無(wú)關(guān)＋大炮音

結(jié)核性心包炎＝結(jié)核＋心包積液體征（心前區(qū)疼痛＋呼吸困難＋心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大＋Ewart陽(yáng)性＋心音遙遠(yuǎn)）

消化系統(tǒng)

胃食管反流病＝反酸（制酸劑有效）＋胸骨燒灼感＋胃鏡示食管下段黏膜破損（紅色條樣糜爛帶）＋ECG正常

急性胃炎＝急性病程＋不潔飲食/刺激物/藥物＋上腹不適或隱痛＋黑便

慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不適＋噯氣、惡心

胃潰瘍＝慢性周期性飽餐痛

十二指腸潰瘍＝慢性周期性饑餓痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛

消化性潰瘍并出血＝消化性潰瘍病史＋嘔血或（和）黑便＋血壓下降

消化性潰瘍并穿孔＝突發(fā)劇烈上腹痛＋壓痛、反跳痛＋X線提示膈下游離氣體

十二指腸潰瘍并幽門(mén)梗阻＝十二指腸潰瘍＋嘔吐宿食＋振水音

腸結(jié)核＝結(jié)核中毒癥狀（低熱盜汗）＋腹痛＋右下腹包塊＋激惹征

結(jié)核性腹膜炎＝結(jié)核中毒癥狀（低熱盜汗）＋腹痛＋腹瀉＋腹壁柔韌感＋腹腔積液

潰瘍性結(jié)腸炎＝左下腹痛＋黏液膿血便＋消痩＋結(jié)腸鏡示“黏膜顆粒狀”＋抗生素治療無(wú)效

克羅恩病＝反復(fù)右下腹痛或臍周痛＋腹瀉＋消痩＋腹部包塊＋結(jié)腸鏡示“卵石樣結(jié)膜或縱形潰瘍”＋抗生素治療無(wú)效。

非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋血脂異常＋轉(zhuǎn)氨酶及GGT升高＋B超肝臟呈彌漫性改變。

慢性乙型肝炎＝發(fā)熱＋黃疸＋HBV（＋）＋體液傳播＋乏力、納差。

肝硬化＝肝病史＋門(mén)脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝臟縮小。

肝癌（了解）＝乙型肝炎病史＋右上腹腹痛加重＋體重下降＋AFP＋B超占位。

膽石癥＝陣發(fā)性右上腹絞痛（進(jìn)食油膩后加重）＋B超示強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影。

膽囊結(jié)石＝陣發(fā)性右上腹絞痛＋B超膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)。

膽總管結(jié)石＝陣發(fā)性右上腹絞痛＋黃疸＋B超示膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影【如繼發(fā)膽管炎則出現(xiàn)夏柯三聯(lián)征（腹痛＋寒戰(zhàn)高熱＋黃疸）】。

急性膽囊炎＝陣發(fā)性右上腹絞痛＋墨菲征陽(yáng)性＋惡心嘔吐＋B超（膽囊增大、壁增厚）。

急性膽管炎＝夏柯（Charcot）三聯(lián)征（腹痛＋寒戰(zhàn)高熱＋黃疸）。

急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）＝雷諾五聯(lián)征【夏柯三聯(lián)征＋休克表現(xiàn)（BP下降）＋精神癥狀（神情淡漠、昏迷）】。

急性胰腺炎（水腫型）＝高脂飲食/膽石癥病史＋上腹痛＋惡心嘔吐，吐后不緩解＋淀粉酶增高＋局部腹部刺激征。

急性胰腺炎（出血壞死型）＝Grey-Turner征或（和）Cullen征＋腹穿洗肉水樣改變＋全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽(yáng)性。

急性闌尾炎＝白細(xì)胞升高＋轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。

腸梗阻＝X線液氣平面＋肛門(mén)停止排氣排便＋腹脹＋惡心嘔吐＋腹痛（即痛、吐、脹、閉）。

絞窄性腸梗阻——合并腹膜刺激征＋伴或不伴低鉀血癥。

機(jī)械性腸梗阻——腸道腫瘤＋手術(shù)史。

麻痹性腸梗阻——低鉀血癥＋腸鳴音消失。

消化道穿孔（典型體征：肝臟濁音界的消失）＝消化性潰瘍病史＋突發(fā)上腹痛＋劇烈腹膜刺激征（板狀腹）＋腹平片膈下游離氣體。

內(nèi)痔＝無(wú)痛＋鮮血便＋肛診不能觸及

內(nèi)痔脫出＝內(nèi)痔合并肛門(mén)脫出＋肛門(mén)括約肌松弛

外痔＝肛門(mén)疼痛＋鮮血便＋痔核（肛門(mén)口觸痛腫物）

血栓性外痔＝若外痔為暗紫色腫物＋觸痛明顯

肛裂＝便時(shí)便后肛門(mén)疼痛＋肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、乳頭肥大）

肛瘺＝瘺管＋肛竇可見(jiàn)內(nèi)口＋肛門(mén)周?chē)饪?，間斷少量膿血黏液

肛周膿腫＝肛周持續(xù)性跳痛＋排便時(shí)加重＋有或無(wú)發(fā)熱＋肛周波動(dòng)感腫物

食管癌＝進(jìn)食哽咽感（早期）＋胸骨后燒灼樣疼痛（早期）＋進(jìn)行性吞咽困難（進(jìn)展期）

胃癌＝老年人＋上腹不適＋黑便＋龕影＋左鎖骨上淋巴結(jié)腫大＋腹部包塊、消瘦、貧血

結(jié)腸癌＝老年人＋腹部隱痛＋左或右側(cè)腹部包塊＋排便習(xí)慣改變＋大便性狀改變

直腸癌＝膿血便＋直腸刺激征＋直腸指檢觸及腫塊、血染指套＋大便變細(xì)

腹股溝斜疝＝兒童或青年＋腹股溝包塊＋進(jìn)入陰囊

腹股溝直疝＝老年男性＋下腹包塊＋不進(jìn)入陰囊

股疝＝中老年婦女＋卵圓窩處包塊＋嵌頓

斜疝、直疝和股疝的鑒別

	腹股溝斜疝	腹股溝直疝	股疝
發(fā)病年齡	兒童與青壯年多見(jiàn)	多見(jiàn)老年人	中老年婦女
突出部位	經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊	由直疝三角突出不進(jìn)陰囊	經(jīng)股管突出
疝塊外形	橢圓形或梨形，有蒂	半球形，基底較寬	半球形
回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)	疝塊不再突出	疝塊仍可突出	仍可突出
嵌頓機(jī)會(huì)	較多	較少	最易嵌頓

肝破裂=右上腹部外傷＋血壓下降＋腹膜刺激征＋移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

脾損傷=左上腹部外傷＋血壓降低（休克）＋腹腔內(nèi)出血

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

肱骨外科頸骨折=肩部受傷＋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

肱骨干骨折=外傷史＋上臂活動(dòng)障礙＋垂腕

肱骨髁上骨折=小兒＋手掌著地＋肘部半屈位＋肘后三角關(guān)系正常＋肘關(guān)節(jié)痛

橈骨遠(yuǎn)端骨折=手掌著地受傷史＋側(cè)面銀叉樣＋正面槍刺樣（Colles骨折）

股骨頸骨折=中老年人髖部外傷＋患肢縮短、屈曲、外旋45～60°

股骨干骨折=大腿外傷史＋大腿腫脹＋成角、縮短、旋轉(zhuǎn)畸形

脛腓骨骨折=小腿外傷史＋患肢局部腫脹畸形＋骨筋膜室綜合征

肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地受傷＋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＋杜加征（Dugas征）陽(yáng)性

髖關(guān)節(jié)后脫位=髖部外傷＋一側(cè)下肢縮短＋患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

頸椎病=中年人+頸肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征陽(yáng)性等+影像學(xué)見(jiàn)頸椎間盤(pán)退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

頸椎病的分型

神經(jīng)根型

脊髓型

椎動(dòng)脈型

交感神經(jīng)型

臨臨床表現(xiàn)

上肢放射痛+頸部僵硬+上肢麻木+牽拉（Eaton）試驗(yàn)陽(yáng)性+壓頭（Spurling）試驗(yàn)陽(yáng)性

手部麻木不靈，下肢麻木不穩(wěn)，踩棉花感+Hoffmann征、Babinski征（+）+影像學(xué)脊髓受壓

眩暈，頭痛+猝倒+視覺(jué)障礙+耳鳴+聽(tīng)力↓

鑒別診斷較困難

交感神經(jīng)興奮或抑制表現(xiàn)+頭痛、頭暈、惡心、嘔吐+心率加速或過(guò)緩

除外心腦血管疾病

腰椎間盤(pán)突出=腰痛+坐骨神經(jīng)痛（疼痛向下肢放射）+馬尾綜合征（大小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)障礙）+腰部活動(dòng)受限+直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性+影像學(xué)見(jiàn)腰椎退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

其他

癰=全身發(fā)熱＋紅腫熱痛＋背部、頸部、臀部好發(fā)＋糖尿病病史

癤=局部紅腫熱痛＋危險(xiǎn)三角易海綿竇炎

急性蜂窩織炎=外傷＋發(fā)熱＋紅腫熱痛＋膿腫潰破

丹毒=發(fā)熱＋下肢或面部皮膚紅疹、中間色淡、境界清、易復(fù)發(fā)＋水皰＋常常有下肢真菌感染病史

急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎＝發(fā)熱＋紅腫熱痛＋皮下紅線＋淋巴結(jié)腫大壓痛

甲溝炎=甲溝皮下白色膿點(diǎn)+局部紅腫熱痛

膿性指頭炎=指尖有針刺樣疼痛+搏動(dòng)性跳痛+下垂時(shí)加重

急性乳腺炎＝初產(chǎn)婦＋乳房腫痛＋發(fā)熱＋白細(xì)胞升高

乳腺囊性增生病＝中年婦女＋與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛＋觸及腫塊＋勞累后加重

乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋無(wú)痛性不光滑乳房腫塊＋腋窩淋巴結(jié)腫大

有機(jī)磷中毒＝接觸史＋大蒜味＋肌顫動(dòng)＋針尖樣瞳孔＋肺部濕啰音＋膽堿酯酶活力降低

CO中毒=煤氣爐＋密閉汽車(chē)/房間＋口唇櫻桃紅＋CNS受損表現(xiàn)＋血液碳氧血紅蛋白（COHb）↑

苯二氮卓類(lèi)藥物中毒=藥物服用史+頭暈、嗜睡、呼吸心率變慢，甚至昏迷

女性生殖系統(tǒng)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位改變＋突發(fā)腹痛＋囊腫腫物（腫物張力高或活動(dòng)受限）

卵巢囊腫破裂=突發(fā)劇烈腹痛＋腹膜刺激征＋腹腔積液（肛診有波動(dòng)感）（波動(dòng)感：穿刺引流）＋肛門(mén)墜脹感

異位妊娠破裂=停經(jīng)史＋陰道出血＋下腹痛（宮頸舉痛）＋絨毛促性腺激素（hCG）陽(yáng)性＋伴休克

盆腔炎性疾病=人流史/剖宮產(chǎn)術(shù)后（器械侵入史）＋白帶異常＋下腹痛（宮頸舉痛）＋陰道膿性分泌物

前置胎盤(pán)=高齡產(chǎn)婦+多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等+妊娠晚期或臨產(chǎn)+無(wú)痛性反復(fù)陰道出血+無(wú)宮縮（子宮軟）

胎盤(pán)早剝=妊娠+高血壓病史或外傷+突發(fā)腹痛+陰道流血+子宮硬如板

妊娠合并高血壓

分類(lèi)		臨床表現(xiàn)
妊娠期高血壓		妊娠20周后首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg+產(chǎn)后12周恢復(fù)正常+尿蛋白陰性 ——產(chǎn)后才能確診
子癇前期	輕度	妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)蛋白尿（+）+可伴頭痛
	重度	BP≥160/110mmHg+隨機(jī)蛋白尿≥（++）+血小板＜100×10⁹/L+AST、ALT增高+持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙+持續(xù)性上腹不適——任有其一即可診斷
子癇		子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

子宮肌瘤=育齡女性＋經(jīng)量增多＋子宮增大、質(zhì)硬，表面凹凸不平＋貧血貌

宮頸癌=中老年女性＋接觸性出血（或陰道不規(guī)則出血）＋宮頸菜花樣物

卵巢癌=老年女性＋腹脹＋附件區(qū)可觸及囊實(shí)性腫物＋直腸子宮凹陷處可觸及囊實(shí)性包塊

子宮內(nèi)膜癌=中老年女性+陰道流血+絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂+下腹疼痛+貧血、消瘦+子宮或?qū)m旁捫及不規(guī)則腫塊

流產(chǎn)=停經(jīng)+HCG（+）+陰道流血+腹痛

類(lèi)型	臨床表現(xiàn)			婦科檢查
	出血量	下腹痛	組織排出	宮頸口	子宮大小
先兆流產(chǎn)	少	無(wú)或輕	無(wú)	閉	與孕周相符


難免流產(chǎn)	增多	加重	無(wú)	擴(kuò)張	相符或縮小

不全流產(chǎn)	多	減輕	部分排除	擴(kuò)張、有物堵塞	略小

完全流產(chǎn)	少或無(wú)	無(wú)	全部排出	閉	基本正常

產(chǎn)后出血=胎兒娩出后陰道流血

出血原因	臨床表現(xiàn)
子宮收縮乏力	出血呈間歇性、色暗，按壓宮底可一次性排出大量宮腔積血及血塊。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止（可確診子宮收縮乏力）
胎盤(pán)滯留出血	發(fā)生在胎兒娩出后數(shù)分鐘，呈間歇性，色暗紅，并常伴血塊同時(shí)排出
軟產(chǎn)道損傷	胎兒娩出后立即發(fā)生，呈持續(xù)性，色鮮紅，且宮體輪廓清，宮縮良好
凝血功能障礙	陰道持續(xù)流血，血液不凝，全身多處出血、身體瘀斑

子宮內(nèi)膜異位癥=繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重+不孕+月經(jīng)失調(diào)+性交痛+盆腔檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)

泌尿系統(tǒng)

急性腎炎=青少年＋鏈球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血壓＋C3↓＋ASO↑

慢性腎炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水腫＋高血壓

慢性腎臟病分期及建議
分期	特征	GFR [ ml/（min·1.73m²）]
1	GFR正常或升高	90
2	GFR輕度降低	60～89
3a	GFR輕到中度降低	45～59
3b	GFR中到重度降低	30～44
4	GFR重度降低	15～29
5	ESRD	＜15或透析

急性膀胱炎=已婚女性＋膀胱刺激征（無(wú)腰痛）

急性腎盂腎炎=發(fā)熱＋腎區(qū)叩擊痛＋膿尿（白細(xì)胞管型）

慢性腎盂腎炎=尿路結(jié)石或尿路損傷史＋膀胱刺激征反復(fù)發(fā)作＋靜脈腎盂造影示腎盂腎盞變形＋腎小管損害＋雙腎大小不等，患側(cè)腎表面凹凸不平

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=慢性腎盂腎炎診斷明確＋急性發(fā)作史

上尿路與下尿路感染

	代表疾病
上尿路	腎盂腎炎
下尿路	膀胱炎

慢性腎衰=多年腎病史+血肌酐（Scr）↑+血尿素氮（BUN）↑+蛋白尿、高血壓+雙腎縮小

尿路結(jié)石=陣發(fā)性腰背部或上腹絞痛＋血尿

前列腺增生癥=老年人＋夜尿增多＋尿頻＋進(jìn)行性排尿困難＋直腸指檢觸及前列腺增大

上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石與前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)鑒別

主要癥狀	查體
上尿路結(jié)石（腎、輸尿管結(jié)石）	疼痛（腎絞痛）和血尿（多鏡下血尿）
下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石）	排尿突然中斷，改變體位后可繼續(xù)排尿
前列腺增生癥	尿頻、進(jìn)行性排尿困難（排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)而無(wú)力、射程短、排尿時(shí)間延長(zhǎng)）、尿潴留

腎損傷=腹部或腰部外傷＋血尿

血液系統(tǒng)

缺鐵性貧血=月經(jīng)過(guò)多、痔、胃部手術(shù)史、消化系統(tǒng)腫瘤+皮膚黏膜蒼白+肝脾淋巴結(jié)不大+小細(xì)胞低色素性貧血

再生障礙性貧血=出血傾向+感染+骨髓紅、白、巨核三系減少+胸骨無(wú)壓痛

霍奇金淋巴瘤（HL）=青少年+淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大+發(fā)熱+R-S細(xì)胞

非霍奇金淋巴瘤（NHL）=中老年人+淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大+發(fā)熱

急性白血病=貧血+出血+感染+胸骨壓痛+三系（或兩系）減低+骨髓增生活躍（原始細(xì)胞＞30%）

細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查

試驗(yàn)	ALL	AML	急單	陽(yáng)性含義
過(guò)氧化物酶POX	-	+	-～+	AML
糖原反應(yīng)PAS	+	-/+	-/+	ALL
非特異性酯酶NSE	-	+	+	AML
NaF抑制實(shí)驗(yàn)		不敏感	敏感	急單或粒單
Auer	無(wú)	有		有AML

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）=女性多見(jiàn)+出血+血小板減少+白系、紅系正常

代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲亢＝女性多見(jiàn)+代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高（發(fā)熱多汗心悸、易激動(dòng)、手顫）+伴或不伴突眼+甲狀腺腫大、T₃增高

甲狀腺高功能腺瘤＝單側(cè)甲狀腺腫塊+甲亢高代謝征+B超示單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)+甲狀腺核素掃描示熱結(jié)節(jié)病

Graves病＝甲狀腺?gòu)浡[大+甲亢高代謝征+血管雜音

甲狀腺危象＝甲亢病史+昏迷

甲狀腺功能減退癥=表情呆滯+面色蒼白+反應(yīng)遲鈍+便秘+乏力+T₃、T₄降低，TSH升高+甲狀腺?gòu)浡圆∽兓虿痪鶆蚪Y(jié)節(jié)狀改變

黏液性水腫昏迷=甲減+昏迷

糖尿病＝三多一少癥狀＋血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[空腹血糖≥7.0mmol/L（2次），隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，OGTT試驗(yàn)餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L]

1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋爛蘋(píng)果味

2型糖尿病＝中老年＋三多一少較不典型＋慢性起病＋一般不發(fā)生酮癥酸中毒

風(fēng)濕免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡=脫發(fā)+口腔潰瘍+骨關(guān)節(jié)腫痛+蝶形紅斑+光過(guò)敏+雷諾現(xiàn)象+腎功能受損+ANA陽(yáng)性+發(fā)熱

狼瘡腦病=下肢無(wú)力+SLE+認(rèn)知改變+精神障礙

狼瘡腎炎=SLE+蛋白尿

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎=骨關(guān)節(jié)腫痛（對(duì)稱(chēng)）+類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性+小關(guān)節(jié)（腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)）+抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+）+晨僵

神經(jīng)系統(tǒng)

急性硬膜外血腫=腦外傷史＋中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT示梭形血腫影

硬膜下血腫＝外傷＋持續(xù)性昏迷

短暫性腦缺血發(fā)作＝運(yùn)動(dòng)癱（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）＋感覺(jué)癱（一過(guò)性黑矇）＋眩暈，可以出現(xiàn)在鑒別診斷中。

腦出血＝高血壓病史＋急性發(fā)作＋意識(shí)障礙＋定位體征＋腦CT高密度灶

腦梗死＝高血壓病史＋通常安靜情況發(fā)?。毙园l(fā)作＋腦CT低密度灶（急診CT陰性）

蛛網(wǎng)膜下腔出血＝情緒激動(dòng)＋急性發(fā)作＋劇烈頭痛＋腦膜刺激征＋腦CT顯示腦溝、腦池密度增高

顱骨骨折=腦外傷史+局部瘀斑+腦脊液漏+影像學(xué)見(jiàn)顱骨皮質(zhì)中斷

傳染病

甲型病毒性肝炎=發(fā)熱＋HAV（+）＋糞口傳播＋肝炎共性表現(xiàn)

乙型病毒性肝炎=發(fā)熱＋HBV（+）＋母嬰傳播＋肝炎共性表現(xiàn)

丙型病毒性肝炎=發(fā)熱＋HCV（+）＋血液傳播＋肝炎共性表現(xiàn)

戊型病毒性肝炎=發(fā)熱＋HEV（+）＋糞口傳播＋肝炎共性表現(xiàn)

病毒性肝炎共性表現(xiàn)：乏力納差+黃疸+轉(zhuǎn)氨酶增高

肝衰竭＝凝血酶原時(shí)間（PTA）＜40%＋肝臭＋撲翼樣震顫

細(xì)菌性痢疾=不潔飲食史＋腹痛腹瀉＋膿血便＋里急后重

普通型=僅有膿血便＋里急后重＋腹痛

中毒型=伴或不伴有膿血便＋腦膜刺激征陽(yáng)性＋病理征陽(yáng)性＋夏季發(fā)病

艾滋病=冶游史＋肛周皰疹＋口腔鵝口瘡＋消痩＋淋巴結(jié)腫大＋抗HIV陽(yáng)性

流行性腦脊髓膜（流腦）＝兒童＋突發(fā)高熱＋劇烈頭痛、頻繁嘔吐＋皮膚瘀斑＋腦膜刺激征+季節(jié)性（冬季來(lái)診）

腎綜合征出血熱=發(fā)熱+三紅（顏面、頸部及上胸部出現(xiàn)明顯的充血潮紅）+三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）+蛋白尿+漢坦病毒（+）

兒科疾病

小兒腹瀉＝季節(jié)性＋發(fā)熱＋黃色水樣或蛋花樣大便

脫水的分度

分度	臨床表現(xiàn)
輕度	精神稍差、皮膚稍干燥、囟門(mén)稍凹陷、口唇略干、尿量稍減少

中度	皮膚干燥、彈性較差、囟門(mén)明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（無(wú)循環(huán)障礙）

重度	外周循環(huán)衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷。皮膚彈性極差，表情淡漠，昏迷