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一文總結(jié)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛和咯血病史采集模板!

2021-01-28 15:30 醫(yī)學教育網(wǎng)
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系統(tǒng)大綱要求掌握癥狀癥狀常需做的輔助檢查
呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難、咳嗽與咳痰、胸痛、咯血血常規(guī)、胸片、心電圖
循環(huán)系統(tǒng)癥狀心悸、水腫、呼吸困難胸片、心電圖、超聲心動圖
消化系統(tǒng)癥狀腹瀉與便秘便秘★)、腹痛、惡心與嘔吐、黃疸、嘔血與黑便腹部平片,便常規(guī),肝功能
泌尿系統(tǒng)癥狀無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻與尿痛、血尿尿常規(guī)、腎功能
血液系統(tǒng)癥狀皮膚黏膜出血★血常規(guī)、凝血
內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀消瘦甲狀腺功能、血糖
風濕系統(tǒng)癥狀關節(jié)痛、腰背痛CCP,抗SM抗體
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、抽搐與驚厥、眩暈★、意識障礙頭顱CT
各系統(tǒng)均可能發(fā)生的癥狀發(fā)熱血常規(guī)、C反應蛋白


一、現(xiàn)病史

發(fā)病誘因如情緒變化、緊張,著涼、受累、飲食、藥物等。(2分)
主要癥狀特點部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、類型、時間規(guī)律(持續(xù)或加重時間),影響因素(加重或緩解因素)(3分)
伴隨癥狀怎么寫?2分
診+療經(jīng)過(2分)是否到其他醫(yī)院就診過,做過哪些檢查1分
用藥情況,療效如何
一般情況飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等(1分)

二、相關病史

1.藥物過敏史、手術史、傳染病史、外傷史等。

2.有無類似發(fā)作史,家族史及遺傳史情況,煙酒嗜好,高血壓、糖尿病、心臟病史;慢性(某系統(tǒng)疾?。┎∈?。兒童喂養(yǎng)史,女性月經(jīng)史、婚育史。

發(fā)熱:程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律),有無畏寒、寒戰(zhàn)。

簡要病史:女孩,6歲。發(fā)熱5天,咳嗽3天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無受涼。(1分)

(2)發(fā)熱:程度、熱型,有無畏寒或寒戰(zhàn)。(2分)

(3)咳嗽:性質(zhì)、程度,加重或緩解因素。有無咳痰,痰的性狀。(2分)

(4)伴隨癥狀:有無流涕、咽痛、嘔吐,有無喘息、胸痛,有無皮疹、驚厥。(2分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片。(1分)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、退熱藥物、止咳化痰藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況發(fā)病以來精神狀況、飲食、睡眠及大小便情況。(1分)

(二)其他相關病史(3分)

1.生長發(fā)育情況。(0.5分)

2.有無藥物過敏史,預防接種史。(1分)

3.與該病有關的其他病史有無反復發(fā)熱、咳嗽病史,有無傳染病患者接觸史。(1.5分)

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點。(1分)

(二)能夠圍繞病情詢問。(1分)

呼吸困難:程度、性質(zhì)(吸氣性還是呼氣性)、有無夜間呼吸困難,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。

簡要病史:女性,28歲。反復喘息、咳嗽3年,再發(fā)2天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無接觸過過敏原、受涼、上呼吸道感染、運動、服用藥物。(1分)

(2)喘息(呼吸困難):程度、持續(xù)時間和發(fā)作頻率,有無季節(jié)性,有無夜間發(fā)作,有無喘鳴,加重緩解因素(與體位和活動的關系)。(2分)

(3)咳嗽:性質(zhì)、音色和程度,每日發(fā)作的時間和規(guī)律。有無咳痰,痰的性狀和量。(2分)

(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咯血,有無心悸、雙下肢水腫,有無大汗、意識障礙。(2分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管舒張試驗、心電、過敏原試驗。(1分)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

[講義編號NODE71029400010100000107:針對本講義提問]

(二)其他相關病史(3分)

1.有無藥物、食物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關的其他病史有無過敏性鼻炎病史,有無慢性肺部疾病、心臟病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。月經(jīng)史與婚育史。有無過敏性疾病家族史。(2.5分)

咳嗽與咳痰:

(1)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律,加重或緩解因素。

(2)咳痰:性狀、量、顏色、有無異味,有無季節(jié)性,加重或緩解因素。

簡要病史:男性,67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右側(cè)胸痛2天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、誤吸等。(1分)

(2)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律,加重或緩解因素。(1.5分)

(3)咳痰:痰的性狀和量,有無異味。(1.5分)

(4)發(fā)熱:程度和熱型,有無寒戰(zhàn)。(1分)

(5)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度,加重或緩解因素。(1分)

(6)伴隨癥狀:有無咯血、呼吸困難,有無盜汗、乏力。(1分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、痰病原學檢查、胸部X線片(或胸部CT)。(1分)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關的其他病史有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶,有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史,有無長期臥床史,有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。(2.5分)

胸痛:具體部分、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間,有無放射,加重或緩解因素(與活動、呼吸的關系)。

簡要病史:女性,44歲。車禍后右側(cè)胸痛伴憋氣1小時急診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

(1)受傷機制:具體受傷部位和受傷經(jīng)過(如身體受撞擊的具體部位、何物撞擊、受傷程度)。(1分)

(2)胸痛:具體部位(局部有無皮膚瘀斑和破損)、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率,有無放射,加重或緩解因素(與活動、呼吸的關系)。(2分)

(3)呼吸困難(憋氣):發(fā)生的緩急、持續(xù)時間,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與體位的關系)。(2分)

(4)伴隨癥狀:有無心悸,有無頭暈、頭痛,有無咳嗽、咳痰、咯血,有無意識障礙,其他部位有無疼痛、活動受限制(1.5分)。有無少尿(0.5分)。(2分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:胸部X線片、心電圖、腹部B超。(1分)

(2)治療情況:是否現(xiàn)場急救處理,措施、療效如何。(1分)

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大便以及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關的其他病史有無高血壓等心血管疾病病史,有無慢性肺部疾病病史。有無煙酒嗜好。

月經(jīng)史及婚育史。(2.5分)

咯血:量、顏色、性狀,時間規(guī)律,加重或緩解因素。

簡要病史:男性,28歲。反復咳嗽、咳痰5年,咯血1天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、上呼吸道感染。(1分)

(2)咯血:急緩、性狀和量。(1分)

(3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素。(1.5分)

(4)咳痰:痰的性狀和量,有無異味,有無季節(jié)性,加重或緩解因素。(1.5分)

(5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗,有無心悸、暈厥、呼吸困難,有無其他部位出血,有無雙下肢水腫。(2分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。(1分)

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關的其他病史有無幼年呼吸道感染病史(如麻疹肺炎、百日咳等),有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。(2.5分)

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