臨床醫(yī)師“泌尿系統(tǒng)疾病”急性腎小球腎炎病因臨床表現(xiàn)及治療方法課堂講義如下：

急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎），可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和急性非鏈球菌感染后腎小球腎炎，本節(jié)考察的是前者。本病多見于兒童和青少年，以5～14歲多見，小于2歲少見，男女之比為2∶1。

一、病因

絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)，稱為急性鏈球菌感染后腎炎（APSGN）。以上呼吸道感染和扁桃體炎最常見，膿皮病或皮膚感染次之。

二、臨床表現(xiàn)

（一）前驅(qū)感染 90%的病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，在前驅(qū)感染后經(jīng)1～4周無癥狀的間歇期而急性起病。

（二）典型表現(xiàn) 急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐等。

1.水腫 一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天蔓及全身，為非凹陷性水腫。

2.血尿 50%～70%的病例有肉眼血尿，持續(xù)1～2周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。

3.蛋白尿 程度不等，20%可達腎病水平。蛋白尿病理上常呈嚴重系膜增生。

4.高血壓 起病1～2周內(nèi)發(fā)生，為輕～中度。

5.尿量減少 肉眼血尿嚴重者可伴有尿量減少。

敲黑板

高血壓：學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（16.0/10.7kPa）

學(xué)齡兒童≥130/90mmHg（17.3/12.0kPa）

嬰幼兒≥110/70mmHg。

（三）嚴重表現(xiàn)

少數(shù)在疾病早期（起病2周內(nèi)），除上述典型表現(xiàn)外，發(fā)生以下一項或多項表現(xiàn)

1.嚴重循環(huán)充血 常發(fā)生在起病1周內(nèi)，由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。當腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部有濕啰音時，應(yīng)警惕循環(huán)充血的可能，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、咳粉紅色泡沫樣痰、兩肺遍布濕啰音、心臟擴大、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝腫大而硬、水腫加劇。

2.高血壓腦病 常發(fā)生在疾病早期血壓突然上升之后，血壓可達150～160/100～110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視，嚴重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。

3.急性腎功能不全 常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少、無尿等癥狀，引起暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。

敲黑板

嚴重循環(huán)充血——像心衰，但不是心衰！此時心搏出量是增多，而不是減少。

（四）非典型病例

1.無癥狀性急性腎炎 僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低，而無其他臨床表現(xiàn)。

2.腎外癥狀性急性腎炎 有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病，但尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常。

3.以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎 少數(shù)患兒以急性腎炎起病，但水腫、蛋白尿突出，伴低蛋白血癥和高脂血癥，易誤診為腎炎性腎病綜合征。

三、輔助檢查

1.尿液檢查 尿紅細胞增多，可有紅細胞管形；尿蛋白多為+～+++，且與血尿程度平行。

2.血液檢查 常見輕度貧血，多為血液稀釋所致。白細胞輕度升高或正常。紅細胞沉降率（ESR）多輕度增快。

3.血清補體 測定血補體C3水平的下降是診斷APSGN的關(guān)鍵指標。病程早期血清C3明顯降低，6～8周恢復(fù)正常。＞8周不恢復(fù)者應(yīng)考慮其他腎小球疾病。

4.抗鏈球菌溶血素O（ASO） 多升高（早期用青霉素或膿皮病引起者可不升高），3～6個月后恢復(fù)正常。

5.抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）、抗脫氧核糖核酸酶B（DNAase-B）、抗透明質(zhì)酸酶（HAase） 咽炎后APSGN者ADPNase滴度升高；皮膚感染后DNAase-B、HAase滴度升高。

6.腎功能明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。

[經(jīng)典例題1]

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，補體C3恢復(fù)時間是在病后

A.4周左右

B.6～8周

C.12周左右

D.16周左右

E.20周左右

[參考答案] 1.B

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

1.皮膚或呼吸道鏈球菌前期感染史。

2.有血尿、蛋白尿、水腫、尿量減少及高血壓等表現(xiàn)。

3.血清補體C3下降，血沉快，伴或不伴ASO升高。

根據(jù)以上3條可臨床診斷急性腎炎。腎穿刺活檢只在考慮有急進性腎炎、不典型或病情遷延者才進行，以明確診斷。

（二）鑒別診斷

1.急進性腎炎 數(shù)周內(nèi)進行性腎功能惡化，腎穿刺有大量新月體形成以資鑒別。

2.慢性腎炎急性發(fā)作 多隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴重者有貧血、高血壓、夜尿多，尿比重低且固定，腎功能持續(xù)無好轉(zhuǎn)。

3.IgA腎病 以反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿為主要癥狀，血清C3、ASO正常，確診靠腎活檢。

4.原發(fā)性腎病綜合征 具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與原發(fā)綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清C3降低，腎活體組織檢查病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎有助于急性腎炎的診斷。

五、治療

本病為自限性疾病，無特異治療。

（一）休息

急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。

（二）飲食

1.水腫、高血壓者限鈉及水，待腫退、血壓正常后漸由低鹽過渡到普食。

2.有明顯氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg·d）。

（三）抗感染治療

給予青霉素10～14日，過敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以清除殘余感染灶。

（四）對癥治療

1.利尿 經(jīng)控制水、鹽入量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。無效時需用呋塞米。

2.降血壓 凡經(jīng)休息，控制水、鹽攝入，利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥。常用藥物有：①硝苯地平，常為首選藥物；②卡托普利。兩者交替使用降壓效果更佳。

（五）處理嚴重病例

1.嚴重循環(huán)充血的治療 ①呋塞米注射；②表現(xiàn)有肺水腫者，可加用硝普鈉；③難治病例可采用連續(xù)血液凈化治療或透析治療。

2.高血壓腦病的治療 ①降壓：常選硝普鈉，10～20mg＋5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，初起滴速1μg/（kg·min），最大量不超過8μg/（kg·min），藥液要避光；②有驚厥者給予止痙。

3.急性腎衰竭的治療 嚴格限制鈉、水和蛋白質(zhì)攝入；無效時透析治療。

[經(jīng)典例題2]

男孩，12歲。半個月前曾患“化膿性扁桃體炎”，近5天晨起眼瞼水腫，且逐日加重，尿少。查體：BP 144/93mmHg，心率116次/分，肝肋下2.5cm，輕壓痛。首選的治療是

A.吸氧

B.強心劑

C.激素

D.卡托普利

E.利尿劑

[參考答案] 2.E

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