2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《心絞痛》常考知識答疑匯總

2020-05-08 12:08 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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一、心絞痛的臨床分類有哪些？

按照發(fā)作時有無勞力性誘因分為

勞力型（穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型）

自發(fā)型（靜息型、臥位型、變異型）

穩(wěn)定性勞力型心絞痛

最近3個月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強度、持續(xù)時間、誘發(fā)發(fā)作的活動量、緩解方式基本不變。

惡化勞力型心絞痛

最近1～3個月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、誘發(fā)發(fā)作的活動量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。

誘因，持續(xù)時間

緩解方式，發(fā)作頻率

初發(fā)勞力型心絞痛

最近1個月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。

臥位型心絞痛（多支嚴重）

平臥休息或熟睡中，發(fā)病時不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。

多支嚴重冠狀動脈粥樣硬化狹窄，冠脈儲備力明顯降低。

平臥時回心血量增多，導(dǎo)致心肌耗氧量增加所致。

按病情發(fā)展分

穩(wěn)定型心絞痛

指穩(wěn)定性勞力型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛

冠心病中除上述典型的穩(wěn)定性勞力型心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。

心絞痛臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛的特點。

部位：心前區(qū)或胸骨后，有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。

性質(zhì)：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。

誘因：勞力當時，情緒激動、飽餐、寒冷時。

持續(xù)時間：

3～5min，不少于1min、很少超過30min

（不太長，也不太短）

緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘緩解

體征：

心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。

癥狀嚴重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。

無特異

缺血范圍累及乳頭肌可聞及二尖瓣收縮期雜音。

二、心絞痛的輔助檢查有哪些？

多數(shù)情況下，單靠癥狀和體征不足以確立或排除心絞痛診斷，需要進行輔助檢查。

1.心電圖心絞痛發(fā)作時典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時表現(xiàn)為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變?yōu)榈怪茫ㄟ@種現(xiàn)象稱為假性正常化）。

2.動態(tài)心電圖表現(xiàn)為患者心率加快或有癥狀時呈節(jié)段性分布的ST段下移或T波改變，心率減慢/癥狀緩解后迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)。

3.心電圖負荷試驗?zāi)壳巴ǔ２捎脴藴蔅ruce方案活動平板運動試驗，運動中出現(xiàn)節(jié)段性分布的ST段下移，運動停止后逐漸恢復(fù)至基線水平為陽性結(jié)果。

4.動靜態(tài)核素心肌灌注顯像運動中達到運動試驗終點時靜脈注射锝-99m標記的MIBI，然后進行動態(tài)心肌斷層掃描，另外在靜息狀態(tài)下靜脈注射锝-99m標記的MIBI后進行靜態(tài)心肌斷層掃描。如果存在心肌缺血，表現(xiàn)為動態(tài)掃描下呈節(jié)段性分布的放射性充盈缺損，而靜態(tài)掃描時放射性充盈正常。

5.超聲心動圖及其負荷試驗癥狀發(fā)作間期超聲心動圖表現(xiàn)可完全正常，心絞痛發(fā)作時可表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段室壁運動減弱、僵硬，缺血累及乳頭肌時可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流，癥狀緩解后恢復(fù)正常。

6.冠狀動脈CT血管造影靜脈注射含碘對比劑后進行超高速多排CT掃描，借助計算機重建冠狀動脈影像，可初步判斷冠狀動脈有無狹窄及其程度，并可通過測定CT值對斑塊性質(zhì)進行初步分類。陰性結(jié)果預(yù)測價值較高。

7.冠狀動脈造影采用微創(chuàng)介入的方法將導(dǎo)管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內(nèi)注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學(xué)診斷的“金標準”。

三、穩(wěn)定型心絞痛的治療有哪些？

1.一般治療

（1）健康飲食：控制總熱量的攝入，其中脂肪提供的熱量占總熱量的比例不超過25%（飽和脂肪提供熱量不超過總熱量的7%），減少膽固醇攝入量（＜200mg/d），避免油炸食品，避免攝入反式脂肪酸，適當增加植物固醇、纖維素、蔬菜水果攝入量。

（2）適當運動：癥狀發(fā)作時及病情不穩(wěn)定期應(yīng)減少或停止活動，盡量避免誘發(fā)癥狀發(fā)作。

（3）控制體重：通過限制熱量和適當運動，將體重控制在體重指數(shù)（BMI）不超過25kg/m2的理想水平。

（4）戒煙：鼓勵、督促患者戒煙，注意避免被動吸煙。

（5）保持心情舒暢，避免和治療便秘。

2.藥物治療

（1）抗血小板：血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若無禁忌證或嚴重副作用均應(yīng)該長期口服抗血小板藥物。通常使用阿司匹林。

（2）抗心絞痛：抗心絞痛治療包括癥狀發(fā)作當時治療和發(fā)作間期治療。

癥狀發(fā)作當時應(yīng)立即解除發(fā)作誘因，安靜休息，必要時可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。

β受體拮抗劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時可因心率減慢延長舒張期而增加冠脈灌注時間，雖然舒張期延長會導(dǎo)致回心血量增多而升高室壁張力，但總的凈效應(yīng)是改善心肌氧供求關(guān)系、緩解心絞痛。所有勞力性心絞痛患者，若無禁忌證，均應(yīng)該使用。

鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時可治療和預(yù)防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。

硝酸酯類：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮發(fā)揮擴血管作用，增加心肌血液供應(yīng)。常用藥包括硝酸異山梨酯及其長效制劑、單硝酸異山梨酯等。

曲美他嗪：可抑制缺氧狀態(tài)下心肌細胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代謝，在不依賴增加心肌血液供應(yīng)的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細胞膜穩(wěn)定性。

尼可地爾：屬ATP敏感的鉀通道開放劑，同時具有類硝酸酯作用，可擴張冠狀動脈改善心肌血流供應(yīng)、開放線粒體KATP通道保護心臟。因可有效擴張微小冠脈，對微血管心絞痛也有良好療效。

伊伐布雷定（ivabradine）：是竇房結(jié)If電流抑制劑，通過抑制竇房結(jié)自發(fā)舒張期去極化而減慢心率，對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。

雷諾嗪（ranolazine）：為部分脂肪酸氧化酶抑制劑，抑制晚期鈉電流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，但對預(yù)后無改善作用。

（3）調(diào)節(jié)血脂：所有冠心病患者都應(yīng)該嚴格控制血脂，首選他汀類藥物（詳見血脂紊亂的分類、診斷與治療），使低密度脂蛋白水平持久達標。

（4）控制血壓：高血壓是動脈粥樣硬化主要危險因素之一，冠心病患者應(yīng)嚴格平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓，一般患者降壓治療目標是血壓不超過140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg.首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長效鈣通道阻滯劑。

（5）控制血糖。

（6）控制其他危險因素。

3.血運重建治療

（1）介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）：通過微創(chuàng)介入的方法，利用導(dǎo)管技術(shù)將球囊導(dǎo)管送到冠狀動脈狹窄部位，加壓擴張使狹窄減輕，稱為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）。借助球囊導(dǎo)管將金屬支架攜帶至冠狀動脈病變部位，加壓擴張釋放支架對局部進行支撐，稱為冠狀動脈支架植入術(shù)（coronarystenting），可明顯降低PTCA術(shù)后再狹窄率。

（2）冠狀動脈旁路移植手術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）：也是冠狀動脈血運重建治療的重要手段。