自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？

2020-02-04 16:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療原則有哪些？相信很多考生都想知道，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

1.抗生素治療是最重要的治療措施。用藥原則為：

①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；

②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；

③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；

④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對(duì)某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐藥（resistant，R）用以指導(dǎo)用藥。

（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或加慶大霉素，每日160～240mg靜脈滴注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬(wàn)～400萬(wàn)U靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次；慶大霉素劑量同上。

（2）已知致病微生物的治療

1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。

①首選青霉素1200萬(wàn)～1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次；

②青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜滴或肌內(nèi)注射每8小時(shí)1次；

③青霉素過敏時(shí)可選擇頭孢曲松2g/d，靜脈注射或萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注（24小時(shí)最大量不超過2g）。所有病例均至少用藥4周。

2）對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：

①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周；

②萬(wàn)古霉素劑量同前，療程4周。

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：

①青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)～3000萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每4小時(shí)1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周；

②氨芐西林12g/d，分次靜脈注射，每4小時(shí)1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用；

③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬(wàn)古霉素30mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程4～6周。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：

①萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；

②青霉素過敏或無(wú)效者用頭孢唑林2g靜脈注射，每8小時(shí)1次，用藥4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前；

③如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬(wàn)古霉素4～6周，劑量同前。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬(wàn)古霉素治療4～6周，劑量同前。

6）其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，或哌拉西林2g，每4小時(shí)1次，或頭孢噻肟2g，每4～6小時(shí)1次，或頭孢他啶，頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注也可有效。

7）真菌感染用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg?d），每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國(guó)和歐洲提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國(guó)慶大霉素耐藥發(fā)生率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代慶大霉素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。阿米卡星的腎毒性較小。

2.外科治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的外科治療適應(yīng)證

1.心力衰竭

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損（瓣周裂或瓣膜梗阻）致難治性肺水腫或心源性休克

有瘺管連通心腔或心包致難治性水腫或休克

人工瓣膜功能嚴(yán)重受損和持續(xù)性心力衰竭

人工瓣膜嚴(yán)重瓣周裂但無(wú)心力衰竭

2.未控制的感染

局部難以控制的感染（膿腫、假性動(dòng)脈瘤、進(jìn)行性增大的贅生物）

真菌或多重耐藥微生物引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

持續(xù)發(fā)熱及血培養(yǎng)陽(yáng)性＞7～10天的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

葡萄球菌或革蘭陰性細(xì)菌引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎

3.預(yù)防栓塞