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腎結核的診斷與鑒別診斷、治療

【考頻指數】★★★

【考點精講】

腎結核的診斷與鑒別診斷、治療

1.腎結核的診斷

具備以下幾點，應考慮腎結核可能：

（1）慢性膀胱炎，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；

（2）尿細菌培養(yǎng)（-），抗菌藥無效；

（3）附睪有硬結，或伴陰囊慢性竇道。

下列檢查有助于診斷：

（1）尿液檢查：尿沉淀涂片找結核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。

（2）影像學診斷：

1）B超——簡單易行。

2）MRI水成像——診斷腎結核合并對側腎積水有獨到之處。

（3）膀胱鏡：患側輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量＜50ml，或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。

（4）X線檢查：

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）可了解患側腎功能、病變程度與范圍。

2.腎結核的治療

（1）藥物治療：抗結核藥物。

（2）手術治療：藥物治療6——9個月無效，腎結核破壞嚴重者。術前抗結核治療不應少于2周。

手術治療原則：

①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結核病灶；

②手術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物；

③術中盡量保留正常腎組織。

（3）腎結核手術方法

1）腎切除術

①雙側腎結核一側廣泛破壞，另一側較輕——擇期切除嚴重側。

②一側腎結核，對側腎積水——先引流腎積水，再切除患腎。

2）保留腎組織的腎結核手術

①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術。

②局限于腎實質表面、閉合性膿腫——結核病灶清除術。

3）腎造瘺術：適用于晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結核腎切除者。

4）攣縮膀胱的手術治療

在患腎切除及抗結核治療3——6個月，待膀胱結核完全愈合后——腸膀胱擴大術。

【進階攻略】

必須掌握以下內容：尿中找到結核桿菌對診斷腎結核有決定意義；腎結核時泌尿系統(tǒng)造影改變：蟲蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影；腎結核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；膀胱擴大術的前提是結核已治愈、尿道無狹窄?？荚囶}型多樣化，手術方式的選擇是難點，需進行仔細甄別后選擇。

【易錯易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時發(fā)生。而腎結核引起的結核性膀胱炎從尿頻開始，血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時間出現。②膀胱結石的膀胱炎在排尿時可有尿線突然中斷，伴有尿道內劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長期無痛血尿以后出現。而腎結核血尿多在長時間尿頻以后，以終末血尿為其特點。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.對診斷腎結核最有意義的檢查項目是

A.尿路平片

B.腎圖

C.B超

D.靜脈尿路造影

E.膀胱鏡檢

2.決定腎結核的治療方法，除全身情況外主要依據

A.膀胱刺激癥狀

B.血尿程度

C.尿中找到結核桿菌

D.膀胱鏡檢查所見

E.靜脈尿路造影或逆行腎盂造影

二、A2型選擇題

1.女，30歲，尿頻尿急3年，尿沉渣鏡檢：膿細胞（++++），紅細胞（+），尿培養(yǎng)（-）。排泄性尿路造影：左腎未顯影，左腎區(qū)見散在性小片狀高密度陰影，右腎積水，膀胱如乒乓球大小。診斷為

A.左腎結核

B.右腎結核

C.雙腎結核

D.左腎結石

E.左腎腫瘤

2.男，40歲，診斷左腎結核。膀胱容量20ml。右腎嚴重積水伴尿毒癥，宜首先行

A.膀胱擴大術

B.右腎造瘺術

C.左腎切除術

D.左腎結核病灶清除術

E.膀胱造瘺術

三、A3/4型選擇題

女，32歲。慢性膀胱刺激癥狀逐漸加重3個月。KUB+IVU見右腎有鈣化影，腎影增大，無功能。

1.應考慮的疾病是

A.右腎結核

B.右腎腫瘤

C.右腎結石

D.腎盂腎炎

E.右腎積水

2.對確診最有價值的尿液檢查是

A.尿三杯試驗

B.尿蛋白測定

C.尿結核分枝桿菌培養(yǎng)

D.尿常規(guī)

E.尿普通細菌培養(yǎng)

四、B型選擇題

A.抗結核治療

B.病灶清除術

C.腎部分切除術

D.腎切除術

E.腎造瘺

1.一側腎結核無功能，對側腎正常，應作

2.一側腎結核無功能，對側腎重度積水并尿毒癥，應先作

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】主要依靠排泄性或逆行性腎盂造影。早期為腎盞邊緣不整，后腎盞呈不規(guī)則擴大或模糊變形，有時可見與腎盞連接的空洞。病變嚴重者腎功能喪失，腎盞腎盂完全不顯影。輸尿管呈僵硬、狹窄和節(jié)段性邊緣不整。

2.E

【答案解析】根據題意，目前腎結核診斷明確，關鍵是治療要保守還是需要手術治療。應行靜脈尿路造影或逆行腎盂造影了解腎臟病變情況。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】結合癥狀、尿檢、IVU，考慮左腎結核、無功能，膀胱攣縮、右腎積水為左腎結核晚期并發(fā)癥

2.B

【答案解析】該病人有左腎結核、膀胱攣縮、右腎積水、尿毒癥，原則上不宜行規(guī)模太大的手術。腎結核手術前應抗結核治療2周以上。一側腎結核破壞嚴重，對側正常，則切除患腎；一側腎結核破壞嚴重，另一側病變較輕，則治療一段時間后擇期切除患腎；腎結核對側腎積水，若積水腎功能代償不良，應先引流腎積水，保護腎功能，再切除無功能腎。攣縮膀胱在病腎切除及抗結核治療3——6個月后手術。

三、A3/4型選擇題

1.A

2.C

【答案解析】結合癥狀、尿檢、IVU，考慮右腎結核、無功能為腎結核晚期并發(fā)癥。尿沉渣涂片找到抗酸桿菌或尿結核桿菌培養(yǎng)陽性對診斷腎結核有決定意義。

四、B型選擇題

1.D

2.E

【答案解析】腎切除術，一側腎臟廣泛破壞，對側腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結核應先積極治療后切除嚴重的無功能腎。一側腎已無功能，對側腎已嚴重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎后再設法解除引起腎積水的梗阻病因。腎造瘺術適用于晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎嚴重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除術，先做積水側腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后作結核腎切除。

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