醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報(bào)告程序規(guī)范化專家共識(shí)：

1 范圍

本建議描述了危急值報(bào)告體系相關(guān)術(shù)語和定義、文件和部分參考文獻(xiàn)，對危急值項(xiàng)目選擇程序、危急值報(bào)告限確定程序、危急值識(shí)別與確認(rèn)程序、危急值報(bào)告路徑選擇程序、危急值復(fù)查程序、危急值確認(rèn)/回讀/記錄程序、危急值報(bào)告體系評定程序給予建議。

本建議適用于我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室，包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、臨床科室自轄臨床實(shí)驗(yàn)室、獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。

2 規(guī)范性

引用文件對于下述引用文件，凡屬注明日期的引用文件，其隨后的更新版本均不適用于本建議，但鼓勵(lì)檢驗(yàn)人員對其更新版本、本建議未引用文件、新發(fā)布的文件予以研究，并據(jù)此對本建議提出修改意見。

Evaluation of the WHO Patient Safety Solutions Aides Memoir：Prepared for the Patient Safety Programme of the World Health Organization （2011） 世界衛(wèi)生組織患者安全解決方案評估中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)（2014-2015）》（2014）

國家衛(wèi)生計(jì)生委《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（2015版）

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（CNAS-CL02）（2013）

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語適用于本建議。

3.1 危急值（critical value）

能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)/結(jié)果，此時(shí)臨床應(yīng)立即采取緊急適宜的搶救措施。

3.2 危急值項(xiàng)目（item of critical value）

含危急值的檢查項(xiàng)目。

3.3 危急值報(bào)告限（critical value limit）

危急值閾值或危急值邊界限，高于或低于該閾值或邊界限的檢查結(jié)果被視為危急值。

3.4 醫(yī)學(xué)決定水平（medicine decide level）

是針對某一檢查項(xiàng)目有別于參考值的特定限值，測定結(jié)果高于或低于該限值即在疾病診斷中起排除或確認(rèn)作用，或必須采取特定的治療措施。

3.5 危急值確認(rèn)（confirmation of critical value）

危急值識(shí)別與確定。

3.6 危急值報(bào)告（report of critical value）

檢驗(yàn)/檢查或其他相關(guān)人員向患者主管醫(yī)生或危急值使用者報(bào)告危急值的過程。

3.7 危急值回讀（read back of critical value）

危急值信息接收方向危急值信息報(bào)告方讀取危急值及患者信息的過程，以確認(rèn)相關(guān)報(bào)告信息記錄的準(zhǔn)確性。

3.8 危急值轉(zhuǎn)遞（transition of critical value）

危急值非直接使用者接到危急值報(bào)告后，向危急值直接使用者轉(zhuǎn)報(bào)危急值信息的過程。危急值非直接使用者是指護(hù)理人員、標(biāo)本送檢人或聯(lián)系人、客戶中心人員等必要時(shí)向患者主管醫(yī)生或危急值直接使用者轉(zhuǎn)遞危急值信息的人員。

4 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報(bào)告程序建議

4.1 危急值項(xiàng)目選擇程序

a）依據(jù)“危急值項(xiàng)目”定義，制定“危急值項(xiàng)目建議表”；

b）制定“危急值項(xiàng)目建議表”時(shí)，可參考權(quán)威文獻(xiàn)，如“臨床危急值實(shí)用參數(shù)”（美國病理協(xié)會(huì)，1997），但須滿足危急值項(xiàng)目定義；

c）危急值建議項(xiàng)目須經(jīng)臨床評定并認(rèn)可，評定方式包括但不限于檢驗(yàn)臨床聯(lián)席會(huì)、書面評審、電子文件評審等，但須保留包括評定者簽字的評定記錄；

d）臨床評定不認(rèn)可的檢驗(yàn)項(xiàng)目，不應(yīng)列入危急值項(xiàng)目；臨床評定為危急值項(xiàng)目、而暫未列入“危急值項(xiàng)目建議表”者，應(yīng)考慮列入危急值項(xiàng)目；

e）危急值項(xiàng)目須包含但不限于“血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間”（中國患者安全目標(biāo)，2014-2015）。

4.2 危急值報(bào)告限確定程序

a）應(yīng)首先基于醫(yī)學(xué)決定水平提出危急值報(bào)告限建議；

b）提出危急值報(bào)告限建議時(shí)，應(yīng)考慮本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)科室對相關(guān)危急癥搶救的需求；

c）提出危急值報(bào)告限建議時(shí)，應(yīng)考慮本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測方法/檢測系統(tǒng)；

d）提出危急值報(bào)告限建議時(shí)，可參考公開發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)，但須滿足a）、b）、c）；

e）“危急值報(bào)告限”須經(jīng)臨床評定認(rèn)可，評定方式包括但不限于檢驗(yàn)臨床聯(lián)席會(huì)、書面評審、電子文件評審等，但須保留包括評定者簽字的評定記錄；

f）在危急值報(bào)告限評定及/或使用過程中，如檢驗(yàn)與臨床有異議且難達(dá)成共識(shí)時(shí)，應(yīng)以臨床意見為準(zhǔn)。

4.3 危急值確認(rèn)程序

a）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)危急值報(bào)告體系的培訓(xùn)，包括但不限于危急值項(xiàng)目、危急值報(bào)告限、危急值識(shí)別與確認(rèn)、危急值復(fù)查政策、危急值報(bào)告路徑及危急值記錄規(guī)范等；

b）相關(guān)檢驗(yàn)/檢查人員應(yīng)熟記危急值項(xiàng)目及危急值報(bào)告限；

c）檢驗(yàn)/檢查人員在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)識(shí)別和確認(rèn)危急值，保證在審核環(huán)節(jié)不漏過危急值；

d）條件允許時(shí)，利用計(jì)算機(jī)（信息）系統(tǒng)識(shí)別、提示危急值；

e） 利用計(jì)算機(jī)（信息）系統(tǒng)識(shí)別危急值時(shí)，宜使用特殊信號(hào)（如顏色、閃屏、警示音、對話框）提示危急值。

4.4 危急值復(fù)查程序

a）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有危急值復(fù)查規(guī)定；

b）危急值復(fù)查時(shí)，如原始標(biāo)本合格且儲(chǔ)存條件、儲(chǔ)存時(shí)間對復(fù)查無顯著影響時(shí)，可使用原始標(biāo)本復(fù)查；反之，則重新留取標(biāo)本復(fù)查；復(fù)查時(shí)間愈短愈宜；

c）除特殊或規(guī)定檢驗(yàn)項(xiàng)目外，復(fù)查應(yīng)采用相同檢測系統(tǒng)；

d）如復(fù)查結(jié)果與首次結(jié)果一致，應(yīng)報(bào)告首次結(jié)果；如復(fù)查結(jié)果與首次結(jié)果不一致，須認(rèn)真分析原因（必要時(shí)可重新留樣再查），待正確結(jié)果確認(rèn)后，報(bào)告正確結(jié)果；

e）在分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制措施完善，質(zhì)量能力得到充分保證條件下，臨床實(shí)驗(yàn)室可執(zhí)行先報(bào)告，在確定危急值與臨床不符合時(shí)復(fù)查。上述情況下，要求臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告危急值時(shí)必須同時(shí)詢問危急值結(jié)果與臨床的一致性。

4.5 危急值報(bào)告路徑程序

a）危急值報(bào)告體系應(yīng)明確“由誰報(bào)告”、“向誰報(bào)告”、“報(bào)告方式/路徑”、“危急值復(fù)查政策”、“危急值回讀”、“危急值接受確認(rèn)”、“危急值記錄規(guī)范”等；

b）如報(bào)告路徑通暢而明確（住院患者、急診患者等），應(yīng)由危急值識(shí)別確認(rèn)者或其他檢查人員第一時(shí)間向危急值使用者報(bào)告危急值；如報(bào)告路徑不通暢（如門診患者、外院或社區(qū)患者），可由危急值識(shí)別確認(rèn)者或其他檢查人員以適宜方式向門診患者管理部門、客戶中心、標(biāo)本送檢人或聯(lián)系人等報(bào)告危急值，再由后者向危急值使用者轉(zhuǎn)報(bào)/轉(zhuǎn)遞危急值信息；c）采用電話方式報(bào)告危急值時(shí)，報(bào)告接受人須向報(bào)告人“回讀”患者及危急值信息；

d）除傳統(tǒng)電話報(bào)告方式外，可使用LIS、短信等電子報(bào)告方式，但上述電子報(bào)告方式須經(jīng)臨床認(rèn)可，并須完整保留電子報(bào)告及接受確認(rèn)記錄；

e）危急值采用電子報(bào)告方式時(shí)，須規(guī)定“確認(rèn)接受的時(shí)間限”，如臨床實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定時(shí)間限未收到“危急值接受確認(rèn)信息”，須立即進(jìn)行電話報(bào)告；

f）危急值電子報(bào)告“確認(rèn)接受時(shí)間限”應(yīng)由臨床組織評定，最長不宜超過30分鐘；

g）減少危急值信息轉(zhuǎn)遞環(huán)節(jié)，縮短危急值信息轉(zhuǎn)遞時(shí)間；h）對于同一患者同一項(xiàng)目在不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)的危急值，均應(yīng)報(bào)告，以反映患者病情仍處于危急狀態(tài)或治療后未見好轉(zhuǎn)。

4.6 危急值記錄程序

a）危急值記錄信息包括但不限于：患者唯一性識(shí)別信息、危急值項(xiàng)目名稱及危急值、報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告人所在部門名稱及報(bào)告人識(shí)別信息、接受人所在部門名稱及接收人識(shí)別信息，等；

b）危急值報(bào)告記錄須采取“雙向”記錄，既報(bào)告人與被報(bào)告人同時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄a）規(guī)定信息；

c）采用電子方式報(bào)告危急值時(shí)，報(bào)告方與被報(bào)告方均需保留電子報(bào)告信息；尤其，報(bào)告方須保留完整的電子“接受確認(rèn)”信息及“接受的危急值信息[（a）規(guī)定]”；

d）危急值報(bào)告記錄信息（包括紙質(zhì)版、電子版）至少保留2年或以上。

4.7 危急值報(bào)告體系評估程序

a）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期進(jìn)行“危急值報(bào)告體系”評估，原則上，每年至少評估1次；

b）“危急值報(bào)告體系”評估包含但不限于：危急值報(bào)告及時(shí)性、危急值報(bào)告率（或漏報(bào)率）、危急值項(xiàng)目及危急值報(bào)告限的適宜性、危急值識(shí)別與確認(rèn)程序適宜性、危急值復(fù)查政策適宜性、危急值報(bào)告路徑適宜性、危急值與臨床符合性，等；

c） 危急值報(bào)告體系評估應(yīng)由檢驗(yàn)與臨床雙方共同完成，評估方式包括但不限于“問卷調(diào)查”、“檢驗(yàn)與臨床溝通會(huì)”等；

d）危急值報(bào)告體系的持續(xù)改進(jìn)應(yīng)基于危急值報(bào)告體系評估。

4.8 其他說明

a）危急值報(bào)告及時(shí)性可以危急值出現(xiàn)時(shí)間、識(shí)別與確認(rèn)時(shí)間、報(bào)告時(shí)間的間隔（分鐘）表示，間隔時(shí)間越短，報(bào)告越及時(shí)。

b）危急值報(bào)告率可以某段時(shí)間內(nèi)報(bào)告的危急值數(shù)量占全部危急值數(shù)量的百分率表示，百分率越高，危急值報(bào)告率越高。

c）準(zhǔn)確性（危急值與臨床符合性）可以抽樣、調(diào)查問卷等形式統(tǒng)計(jì)若干已報(bào)告的危急值中與臨床符合的百分率，或與臨床不符合百分率（不準(zhǔn)確性）表示。

d）臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告程序中應(yīng)規(guī)定LIS系統(tǒng)臨時(shí)停用（如因故障）情況下應(yīng)急預(yù)案，包括危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告路徑或方式、記錄方式及記錄內(nèi)容等。