口腔醫(yī)師實踐技能常見考點——開髓術(shù)

2019-05-16 18:47 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

為幫助大家備戰(zhàn)口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯將整理的“口腔醫(yī)師實踐技能常見考點——開髓術(shù)”具體資料分享給大家，詳情如下：

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)者體位術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°——20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°——25°夾角；前臂與地面呈0°——10°。

2.患者準(zhǔn)備患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時，患者咬合平面與地面成45°——90°角；下頜牙開髓時，咬合平面盡量與地面平行。

3.燈光調(diào)節(jié)治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。

（二）設(shè)計入口洞形

磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。

上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴展，使洞口趨于梯形或四邊形。

下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。

（三）進入并穿通髓腔

用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個牙本質(zhì)深洞。操作時以執(zhí)筆式握持機頭，一定要有支點，一般以持鉆手的無名指作支點，鉆磨時采用點磨的方式，在向深部鉆入的同時逐漸向外周擴展，鉆針方向始終要與牙長軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時會有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟?，可考慮從對應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠中根管口的上方。

（四）揭凈髓室頂

穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：

1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。

2.隨時調(diào)整鉆針的進入方向，保持與牙長軸平行。

3.嚴(yán)格控制進鉆的深度，可將進入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機頭放到患牙頰面進行比試，以評估已經(jīng)到達的深度。若已鉆磨到預(yù)計的髓室底深度時，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。

（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形

髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會遮擋住根管口，也妨礙根管器械進入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。

（六）定位根管口

經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。

定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點可能就是根管口。在探查根管口的整個過程中，還應(yīng)隨時注意有無額外根管的存在。

上頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個難點。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。

下頜磨牙3個常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠中雙根管的發(fā)生率約35%——43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點向遠中做垂線或順著髓室底面近遠中向的暗線向遠中探尋，若遠中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個遠中根管；若遠中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨立、細小的ML根管口。

（七）探查、通暢根管，建立根管通路

各根管口的位置確定以后，選用小號K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號K銼又稱作根管通暢銼，使用時應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1——3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進入，不要向根尖方向強行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動進入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺階，順利地到達根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤滑劑。