口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師【病例分析】技能習(xí)題測試及答案解析！

2020-06-11 18:05 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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病例分析：

左上后牙咬物痛，8天前開始不適，4天后發(fā)熱38.5，牙齦紅腫。

檢查：叩痛，牙不松動。7號牙根尖周無明顯低密度陰影，白細(xì)胞增多，冷熱測無反應(yīng)。左上5遠(yuǎn)中夾面墨色浸潤裝，無齲洞，不卡探針，請判斷是什么病。

診斷：7號牙急性根尖周炎、左上5早期齲

1.7號牙急性根尖周炎

【臨床表現(xiàn)】

（一）急性根尖周炎的漿液期

急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無明顯變化。

1.癥狀

（1）初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時與對（牙合）牙有早接觸感，有時咬緊患牙反而稍感舒服。此時一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。

（2）隨著病情發(fā)展，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進食。

（3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。

2.檢查所見

（1）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。

（2）牙冠變色。牙髓活力測試無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。

（3）叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。

（4）患牙可有Ⅰ°松動。

（二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期

急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此時，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。

1.癥狀

患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對（牙合）。

2.檢查所見

（1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。

（2）患牙叩痛（++）～（+++），松動Ⅱ°～Ⅲ°。

（3）根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。

（4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。

（三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期

骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見的途徑是膿液穿過骨松質(zhì)到達骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。

1.癥狀

（1）患牙持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，疼痛達到最高峰。

（2）患牙更覺浮起、松動，輕觸患牙即覺疼痛難忍。

（3）病程多已3、5天，患者極其痛苦，影響睡眠和進食。

（4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。

2.檢查所見

（1）患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多，計數(shù)多在1.0萬～1.2萬/mm3?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。

（2）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。

（3）患牙叩痛（++）～（+++），松動Ⅲ°。

（4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。

（5）嚴(yán)重者牙的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。

（四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期

積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達黏膜下時，壓力已大為減小。最后，膿腫破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。

1.癥狀

（1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。

（2）全身癥狀緩解。

2.檢查所見

（1）患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。

（2）患牙叩痛（+）～（++），松動度Ⅰ°。

（3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過程，也是最常見的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。

另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時，根尖部的膿液可通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見由此途徑排膿，而成人患牙很難同時具備這三個條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴散到牙槽骨骨松質(zhì)時，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對根尖周圍組織的損傷。還有一種排膿途徑是通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。

對急性根尖周炎患牙進行X線檢查，根尖周組織影像并無明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過牙髓治療的強阻射影。

【診斷】

1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。

（1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。

（2）對叩診和捫診的反應(yīng)。

（3）根尖部牙齦的表現(xiàn)。

（4）結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測驗的反應(yīng)。

（5）患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。

2.急性根尖周炎的4個階段是一個移行過渡、連續(xù)發(fā)展的過程，不能截然分開，在臨床上只能相對地識別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見做出各階段的診斷是很重要的，因為各階段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段，其持續(xù)性的跳動可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，捫診有深波動感，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀；發(fā)展到黏膜下膿腫時，則疼痛有所減輕，腫脹明顯而局限，波動感表淺（表6-1）。

表6-1　　急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)

癥狀和體征	漿液期	根尖周膿腫期	骨膜下膿腫期	粘膜下膿腫期
疼痛	咬合痛	持續(xù)跳痛	脹跳痛極劇烈	減輕
叩痛	（+）～（++）	（++）～（+++）	（+++）最劇烈	（++）～（+）
捫診	不適	疼痛	極痛，深波動感	淺波動感
根尖部牙齦	無變化/潮紅	紅腫，局限	紅腫明顯	腫脹明顯
全身癥狀	無	無/輕	乏力，發(fā)熱	減輕/無

3.由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征，臨床上診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”，它與原發(fā)的急性根尖周炎的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同。急性根尖周炎在X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。

【鑒別診斷】

（一）急性牙周膿腫

牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇（頰）側(cè)或舌（腭）側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動感?；佳揽捎胁珓有蕴弁?、浮起、松動、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來獲得（表6-2）：急性根尖周膿腫的患牙多有較長時間的牙體病損（如齲洞）和（或）曾有過牙痛史、牙髓治療史；急性牙周膿腫患牙的病史則為長期牙周炎史。從臨床檢查的角度來看，可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進行檢查比較，著重注意牙體硬組織的完整性，牙髓的活力，有無深牙周袋，膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系，X線片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。

表6-2　　急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點

鑒別點	急性根尖周炎	急性牙周膿腫
感染來源	感染根管	牙周袋
病史	較長期牙體缺損史牙痛史牙髓治療史	長期牙周炎病史
牙體情況	深齲洞近髓的非齲疾病修復(fù)體	多無可引起牙髓壞死的牙體病損
牙髓活力	多無	多有
牙周袋	無	深，迂回曲折
膿腫部位	靠近根尖部中心位于齦溝附近	較近牙齦緣
腫脹范圍	較彌散	局限于牙周袋壁
疼痛程度	重	相對較輕
牙松動度	相對輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)定	明顯，消腫后仍很松動
叩痛	很重	相對較輕
X線片表現(xiàn)	無明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周急性發(fā)作，根尖周牙槽骨明顯透射區(qū)	牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋
病程	相對較長，膿液自根尖周向外排出的時間約需五六天	相對較短，一般3、4天自潰

（二）口腔頜面部間隙感染

口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。

（三）急性中央性頜骨骨髓炎

急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達39～40℃，血象中白細(xì)胞計數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。

【治療原則】

1.開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。

2.評估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：

（1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進行相應(yīng)的處置：

1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。

2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時進行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無條件者可短暫開放引流。

3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩解后，予以根管治療。

（2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。

3.適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對厭氧菌的抗生素為首選，還可應(yīng)用非甾體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。

2.左上5早期齲

【臨床表現(xiàn)】早期白堊色、墨浸樣，可不卡探針。

【治療原則】藥物治療、再礦化治療等。