家庭醫(yī)生，正在進(jìn)入市民的生活當(dāng)中。蘭州市西固區(qū)通過(guò)開(kāi)展“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，率先在蘭州市進(jìn)行家庭醫(yī)生制度的嘗試與探索。其核心是，整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社會(huì)力量等資源，共同參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，突出重點(diǎn)人群，兼顧全體居民，逐步形成衛(wèi)生契約式服務(wù)關(guān)系。

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），2020年力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)制度的全覆蓋。

1.健康“守門人”

曹尚玉、魏小蘭夫婦，年近六旬，多年來(lái)飽受高血壓病的困擾，每次去醫(yī)院開(kāi)藥，需一次次不厭其煩地說(shuō)明自己的病情和用藥記錄。自從簽約了先鋒路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心駱艷萍為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，就不那么麻煩了。每次問(wèn)診就像朋友之間聊天，不知不覺(jué)中，就完成了一次問(wèn)診，如果血壓沒(méi)有異常，只需按照時(shí)間來(lái)配一次藥就可以。

曹尚玉、魏小蘭夫婦和以駱艷萍為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“結(jié)緣”，始于西固區(qū)開(kāi)展的“3+X模式”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式。從2013年9月試點(diǎn)到現(xiàn)在，駱艷萍和她的團(tuán)隊(duì)簽約了50多個(gè)社區(qū)家庭病人。

駱艷萍由一名“坐等病人上門”的普通社區(qū)全科醫(yī)生變身為一名“定期上門”服務(wù)的“家庭醫(yī)生”，身份的轉(zhuǎn)換帶來(lái)了服務(wù)方式的變化，駱艷萍團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“我們對(duì)簽約社區(qū)家庭成員的健康狀況了如指掌。”駱艷萍團(tuán)隊(duì)的自信，一方面得益于培訓(xùn)后具備了專業(yè)素質(zhì)，另一方面則是受益于家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)的幫助。這套健康檔案系統(tǒng)會(huì)給家庭醫(yī)生提醒，使得全科醫(yī)生的每次接診，都成為一次居民健康的定期維護(hù)。

先鋒路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的人群近2萬(wàn)人，目前簽約的社區(qū)家庭基本以60歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿?。┑戎攸c(diǎn)人群為主，并為他們建立起健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，這樣醫(yī)生就能隨時(shí)知道，需要為這位病人做點(diǎn)什么。

“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的簽約服務(wù)，最終要落到病患個(gè)人。”陳官營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任賀欣介紹說(shuō)，一個(gè)家庭醫(yī)生，如果不熟悉每個(gè)人的病情，最終還是會(huì)走由病人主訴的老路。

根據(jù)簽約居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系的緊密程度，西固區(qū)衛(wèi)生局將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為健康管理、健康服務(wù)、健康關(guān)懷3大類。健康管理人群，針對(duì)社區(qū)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0至6歲兒童、殘障人士及慢性病患者等重點(diǎn)人群，做到全面覆蓋；健康服務(wù)人群，針對(duì)健康管理人群的家庭成員及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)依從性較高的人群；健康關(guān)懷人群，針對(duì)社區(qū)全人群中除健康管理和健康服務(wù)人群外的其他社區(qū)居民。

2013年9月，蘭州市西固區(qū)啟動(dòng)了“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)”試點(diǎn)工作，先鋒路社區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心是最早的試點(diǎn)單位之一。

2.“3+X”模式

提到家庭醫(yī)生，不少人腦海中會(huì)浮現(xiàn)出國(guó)外影視劇中，一個(gè)電話就能上門的私人醫(yī)生，不過(guò)，現(xiàn)階段我國(guó)的家庭醫(yī)生有著強(qiáng)烈的中國(guó)特色。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長(zhǎng)傅衛(wèi)日前在接受新華社記者的專訪時(shí)這樣定義“中國(guó)式家庭醫(yī)生”，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。人員一般由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生以及符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師等構(gòu)成。

家庭醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。

西固區(qū)衛(wèi)計(jì)局對(duì)他們?cè)O(shè)計(jì)的“3+X”模式給出了自己的定義，并由此探索出了可行的“家庭醫(yī)生制度”。這些“家庭醫(yī)生制度”包括“工作制度、培訓(xùn)制度、家庭醫(yī)生式服務(wù)制度、24小時(shí)咨詢服務(wù)制度、健康教育制度、信息管理制度、績(jī)效考核制度以及入戶走訪制度、家庭病床制度等。

西固城區(qū)面積小，農(nóng)村地區(qū)和城鄉(xiāng)接合部居多，“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭簽約服務(wù)”很多時(shí)候還得依靠村委會(huì)宣傳發(fā)動(dòng)，這就突出了“X”的意義。

“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是以全科醫(yī)生為主體，綜合醫(yī)院、公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和有關(guān)社會(huì)人力資源為支撐。西固區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴蘭州晨報(bào)記者，制度設(shè)計(jì)的初衷是，“3”由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、全科護(hù)士和預(yù)防保健人員組成，原則上不少于3人：“X”則由綜合醫(yī)院或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護(hù)士和村（居）委會(huì)工作人員等組成，全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)。

鄭艷歆是先鋒路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，她說(shuō)一個(gè)合格的“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)需要做好居民健康管理，建立健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)和管理；做好團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格內(nèi)主要慢性病患者篩查，規(guī)范管理慢性病人群，普及慢性病防治知識(shí)；提供適宜的醫(yī)療和中醫(yī)藥服務(wù)，幫助團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格內(nèi)居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)等24項(xiàng)基本職責(zé)，這些職責(zé)都分項(xiàng)制訂了標(biāo)準(zhǔn)流程圖，一目了然。

3.助推分級(jí)診療

長(zhǎng)期以來(lái)，由于患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在不信任感，分級(jí)診療制度一直是醫(yī)改中一塊難啃的骨頭?，F(xiàn)在，社區(qū)居民和“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，就可以在團(tuán)隊(duì)醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。

西固區(qū)的“3+X”模式中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與轄區(qū)公立醫(yī)院建立固定協(xié)作關(guān)系，協(xié)作醫(yī)院應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道，優(yōu)先安排全科簽約服務(wù)患者就診，鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過(guò)坐診、帶教等多種方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生服務(wù)能力。

鄭艷歆說(shuō)，現(xiàn)在簽約的居民如果生病了，都會(huì)在第一時(shí)間聯(lián)系自己的全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不像以前憑經(jīng)驗(yàn)自己買藥了，也避免了患者在一些大醫(yī)院被“醫(yī)托”誆騙的現(xiàn)象，可以說(shuō)“3+X”模式讓居民就醫(yī)有門了。

鄭艷歆記得，今年3月份，一名簽約的社區(qū)居民身體突感不適，直接找到了他的全科醫(yī)生，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了心電圖后，醫(yī)生初步判斷為心梗，做了臨時(shí)急救處理后，患者被直接送往上級(jí)醫(yī)院——蘭大二院西固分院心內(nèi)科（原西固區(qū)人民醫(yī)院），成功救治。

“雖然這名患者是我們的簽約居民，但是患者的家屬當(dāng)時(shí)還是執(zhí)意送到三甲綜合醫(yī)院救治。”鄭艷歆回憶，“我們知道患者有高血壓，在當(dāng)時(shí)的情況下，估計(jì)患者還沒(méi)拉到小西湖，人可能就沒(méi)救了。”最終在醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的勸說(shuō)下，患者家屬聽(tīng)從了鄭艷歆的建議。

鄭艷歆說(shuō)，這種急救情況，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的患者不用掛號(hào)和做重復(fù)檢查，直接搶救，對(duì)于挽救患者的生命來(lái)說(shuō)太重要了。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重獲居民信任，在鄭艷歆看來(lái)有兩個(gè)重要因素，一是全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力提升，二是全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約居民建立起的互相信任關(guān)系。

駱艷萍和團(tuán)隊(duì)成員有一次去曹尚玉魏小蘭夫婦家隨訪。在樓底下正好碰上了剛從社區(qū)回來(lái)的魏小蘭，她像老朋友一樣老遠(yuǎn)就揮手打招呼，待到近前，便親熱地挽著胳臂一起上樓。

曹尚玉、魏小蘭夫婦與子女分開(kāi)居住，雖然相隔不遠(yuǎn)，卻也不是天天見(jiàn)面。魏小蘭說(shuō)，現(xiàn)在他們（全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）比我孩子們還了解我和老伴的身體狀況。

4.期待惠及全人群

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，2020年力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)制度的全覆蓋。

西固區(qū)衛(wèi)計(jì)局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)蘭州晨報(bào)記者說(shuō)：“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)模式試點(diǎn)就希望先從重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)突破，兼顧全體居民，待時(shí)機(jī)成熟再實(shí)現(xiàn)全人群覆蓋，逐步形成醫(yī)療衛(wèi)生契約式服務(wù)關(guān)系。“據(jù)了解，西固區(qū)要求今年上半年實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群簽約率實(shí)現(xiàn)90%以上。

但是實(shí)現(xiàn)人人擁有家庭醫(yī)生的愿景，至少目前來(lái)看絕非易事。

西固區(qū)“3+X”模式從2013年9月試點(diǎn)，到現(xiàn)在近4年時(shí)間過(guò)去了，實(shí)現(xiàn)全人群覆蓋依然沒(méi)有獲得突破就是一個(gè)有力的例證，其間涉及的全科醫(yī)生缺乏、待遇、晉升以及醫(yī)保等政策均非一區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門所能克服。

值得注意的是，國(guó)務(wù)院的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。未來(lái)隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

在簽約方面，居民或家庭可以自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)的形式、內(nèi)容、期限和簽約服務(wù)雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等。每次簽約的服務(wù)周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。

代大偉是一個(gè)5歲孩子的父親，每次孩子生病都把一家人折騰得夠嗆，火急火燎地跑到大醫(yī)院掛號(hào)到看到醫(yī)生，基本上半天就過(guò)去了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只是一場(chǎng)普通的感冒而已，他特別希望這種“3+X”全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約模式能夠惠及普通人群。