國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，2016年醫(yī)改將著力擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)，到2016年底，城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到15%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。這意味著，下一步，家庭醫(yī)生將走進(jìn)更多居民家庭。

“雖然不在媽媽身邊，但有家庭醫(yī)生照顧她，我很放心。”家住北京市朝陽區(qū)雙橋街道的胡先生說。他的母親身患糖尿病多年，但胡先生在北京工作，不能隨時(shí)回老家照看?，F(xiàn)在，胡先生通過手機(jī)就能收到簽約家庭醫(yī)生對(duì)母親血糖的檢測(cè)情況，讓胡先生放心了不少。

胡先生所使用的是社區(qū)醫(yī)院在阿里健康平臺(tái)上開展的“家庭醫(yī)生血糖管理服務(wù)”。在阿里健康A(chǔ)PP中，糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生關(guān)聯(lián)了患者子女賬號(hào)后，只要使用智能血糖儀檢測(cè)血糖，血糖數(shù)據(jù)就會(huì)被自動(dòng)上傳至家庭醫(yī)生手機(jī)上，家庭醫(yī)生及時(shí)為患者進(jìn)行血糖監(jiān)控分析，調(diào)整血糖管理方案并提供問診服務(wù)，而這些內(nèi)容都會(huì)同步傳給家屬。江蘇省常州市天寧區(qū)紅梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐定南是“家庭醫(yī)生血糖管理服務(wù)”的一位血糖管理家庭醫(yī)生，他說，“家庭醫(yī)生模式有助于醫(yī)生和病人更好地掌握病人的病情”。

近年來，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)廣泛開展，越來越多的城鄉(xiāng)居民享受到了送上家門的健康服務(wù)。除北京、上海等地出臺(tái)政策大力推廣家庭醫(yī)生診療服務(wù)外，在陜西西安，已有超過250萬人簽約家庭醫(yī)生，而在遼寧，超半數(shù)農(nóng)民也擁有了自己的家庭醫(yī)生。

服務(wù)患者零距離

國務(wù)院辦公廳去年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，到2017年分級(jí)診療政策體系逐步完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)。有專家表示，中國醫(yī)療改革的總體設(shè)計(jì)是要形成適應(yīng)國情的分級(jí)診療制度，家庭醫(yī)生是完成這一目標(biāo)的重要基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。

分級(jí)診療制度，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)；不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要體現(xiàn)在基層首診，患者因疑難雜癥經(jīng)大醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，術(shù)后康復(fù)、復(fù)健可轉(zhuǎn)回基層，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)幫助康復(fù)。這既有利于合理利用醫(yī)療資源，也有利于讓群眾享受更好的醫(yī)療服務(wù)。此外，在社區(qū)基層，醫(yī)療不僅僅是看病，更多的是“防治一體”，不僅提供基本醫(yī)療，還提供公共衛(wèi)生服務(wù)，可以有效推進(jìn)防疫、保健等知識(shí)的普及，有助于居民健康意識(shí)的提高。

溫州醫(yī)科大學(xué)原校長(zhǎng)瞿佳介紹，從患者的角度來看，所謂看病難，實(shí)際上是到大醫(yī)院求醫(yī)難、看知名醫(yī)生難，而到基層醫(yī)院就醫(yī)、看普通醫(yī)生并不難。患者由于對(duì)就醫(yī)渠道不熟悉，不管大病小病都要跑到大醫(yī)院找專家看病，在很大程度上造成了“看病難”的困境。今后分級(jí)診療制度建立健全后，家庭醫(yī)生可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的初步診療，小病當(dāng)場(chǎng)治療，大病或是疑難雜癥及時(shí)上轉(zhuǎn)，促進(jìn)有序就醫(yī)格局的形成，成為緩解“看病難”的有效渠道。

上海市自2011年起啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度，截至2015年底，共簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達(dá)44%.“‘小病在社區(qū)、大病在大醫(yī)院、康復(fù)再回社區(qū)’，這是上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的方向。”上海市醫(yī)改辦副主任許速介紹，家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)還將發(fā)揮整合社會(huì)資源的功能，把社會(huì)上的健康管理機(jī)構(gòu)、先進(jìn)的穿戴設(shè)備、符合條件的個(gè)體家庭醫(yī)生等吸納到這個(gè)平臺(tái)上，更好地為居民服務(wù)。

“此前，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能萎縮，所以縣級(jí)醫(yī)院看了本該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看的病，三級(jí)醫(yī)院看了應(yīng)該在縣級(jí)醫(yī)院看的病。我國開展分級(jí)診療、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等系列改革方向正確且明確，當(dāng)前重要的就是在政策調(diào)整的同時(shí)，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生的服務(wù)和技術(shù)水平，真正使資源‘放得下、接得住’，老百姓主動(dòng)簽約，合理分流。”上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)說。

診療水平待提高

盡管家庭醫(yī)生模式受到多方贊譽(yù)，但是面臨的問題也不少。專家指出，當(dāng)前我國家庭醫(yī)生模式還不完善，仍然存在培養(yǎng)體系不健全、服務(wù)水平不高等問題，家庭醫(yī)生要想真正成為居民健康“守門人”，還有很長(zhǎng)的路要走。

以北京為例，早在2010年，北京便在全國率先推出了“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，并曾計(jì)劃在2012年將其普及。截至2015年11月底，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)累計(jì)簽約359萬戶、740萬人，與普及目標(biāo)差距較大。曾任北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)兼新聞發(fā)言人的鄧小虹是著名的婦產(chǎn)科專家，2012年退休后，她在家門口的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)起了簽約家庭醫(yī)生。醫(yī)院給每一位家庭醫(yī)生都配備了手機(jī)，然而一年多的時(shí)間里，只有3名患者來電咨詢，這大大出乎鄧小虹的預(yù)料。“這種情況反映的不僅僅是家庭醫(yī)生式服務(wù)的推行之難，更顯現(xiàn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的尷尬處境。”鄧小虹說。

出現(xiàn)家庭醫(yī)生遇冷、市民不買賬尷尬情況的還有山東煙臺(tái)市。根據(jù)煙臺(tái)市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的消息，煙臺(tái)成立了1628支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，與65萬戶家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，0至6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群得到優(yōu)先服務(wù)，居民電子健康檔案進(jìn)一步規(guī)范。但推行家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)年來，煙臺(tái)市民“小病不出社區(qū)”的就醫(yī)習(xí)慣仍然沒有形成，大家生病了還是愿意去幾家大醫(yī)院就醫(yī)。在簽約過程中，有些市民甚至?xí)苯泳芎?，不信任家庭醫(yī)生的工作能力。

除去群眾的觀念亟待改變外，家庭醫(yī)生本身也存在著數(shù)量少且水平不高等情況。來自國家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有17.3萬人，占醫(yī)生總數(shù)比例僅為6%，而在歐美等發(fā)達(dá)國家，這一比例約為30%.按照到2020年每萬名城鄉(xiāng)居民有2至3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)要求，我國約需28萬至42萬名全科醫(yī)生。即便按照30萬的目標(biāo)測(cè)算，還缺13萬人，每年至少還需培養(yǎng)2.6萬人。目前，城市社區(qū)的臨床醫(yī)生擁有大專學(xué)歷的約為40%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)師大專和中專學(xué)歷約占84%，且大多數(shù)都是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生。在目前家庭醫(yī)生總量中，經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)并通過3年嚴(yán)格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生極少，也就是所謂的“5+3”全科醫(yī)生。而他們的診療水平相對(duì)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生明顯要高。

強(qiáng)化培訓(xùn)提質(zhì)量

突破家庭醫(yī)生所面臨的發(fā)展瓶頸，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)改強(qiáng)基層的目標(biāo)，需要一攬子配套制度支持。專家指出，應(yīng)建立嚴(yán)格的家庭醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)入制度、加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，建立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)生工作積極性，通過保證醫(yī)療質(zhì)量來解決百姓信任問題。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會(huì)主任委員、北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新認(rèn)為，我國目前主要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“3+2”住培、“5+3”住培和農(nóng)村訂單定向等幾種方式培養(yǎng)全科醫(yī)生，全國共有599余家全科醫(yī)生培訓(xùn)基地?fù)?dān)任培訓(xùn)任務(wù)。“基地主要依托三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，?？漆t(yī)生一般缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，會(huì)習(xí)慣性地用?？扑季S培訓(xùn)學(xué)員，這種培訓(xùn)意識(shí)需要改變。”曾益新強(qiáng)調(diào)，還要盡快制定師資標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)師資準(zhǔn)入和持證上崗制度，盡快培養(yǎng)一支經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和全科培訓(xùn)的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍。

針對(duì)家庭醫(yī)生面臨的待遇低問題，專家建議，必須提高家庭醫(yī)生的薪酬、創(chuàng)新人事分配制度，保障全科醫(yī)生的相應(yīng)權(quán)益。“國家衛(wèi)計(jì)委曾計(jì)劃在2015年招收1萬名全科規(guī)培生，但是報(bào)名并不踴躍。究其原因，最重要的就是全科醫(yī)生的工作前景不被看好。”曾益新認(rèn)為，如果不提高崗位吸引力，招不來規(guī)培學(xué)員、留不住全科醫(yī)生的局面將會(huì)長(zhǎng)期存在。為此，他和其他一些專家共同建議，可以采取國家特殊津貼形式解決家庭醫(yī)生待遇低問題。

專家還建議，相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步做好宣傳，擴(kuò)大家庭醫(yī)生的影響力；家庭醫(yī)生也要不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)能力，嚴(yán)格按照簽約協(xié)議書的規(guī)定在既定時(shí)間內(nèi)落實(shí)服務(wù)責(zé)任。為調(diào)動(dòng)簽約居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的積極性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用主要應(yīng)由醫(yī)保基金、簽約居民付費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等渠道解決。此外，為避免家庭醫(yī)生“中看不中用”，還要吸收更多資深醫(yī)院、醫(yī)生走進(jìn)基層為群眾提供家庭醫(yī)生服務(wù)。