護(hù)理記錄糾紛一般存在什么隱患？有什么對(duì)策方法？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理如下，請(qǐng)各位考生仔細(xì)查看。 

隱患問(wèn)題：

1.漏記內(nèi)容

因書寫護(hù)理記錄意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣或因工作繁忙，而將患者病情及治療護(hù)理過(guò)程的情況漏記。例：根據(jù)每日的護(hù)理查房，通過(guò)詢問(wèn)了解的主訴和告知患者與疾病相關(guān)的的知識(shí)內(nèi)容、注意事項(xiàng)或?yàn)榛颊哌M(jìn)行的功能鍛煉及健康宣教內(nèi)容，記錄單未能完整地記錄。

2.涂改

在記錄中出現(xiàn)了錯(cuò)字或筆誤，有些護(hù)理人員使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯(cuò)字處反復(fù)描涂。這樣做會(huì)給人一種不真實(shí)或想隱藏信息的感覺(jué)。一旦發(fā)生糾紛，病人家屬就會(huì)認(rèn)為院方有掩飾錯(cuò)誤的企圖。

3.重抄

因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情，記錄單被弄臟，反復(fù)涂改等現(xiàn)象時(shí)，而導(dǎo)致重抄。

4.記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)確

醫(yī)療文件在書寫時(shí)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，使用詞語(yǔ)含糊，未對(duì)患者病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實(shí)數(shù)值。

5.記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性

對(duì)每位患者的護(hù)理工作都是依靠護(hù)理人員通力合作完成的，護(hù)理記錄尤其要體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性。例：護(hù)士記錄了一位患者入院時(shí)帶有表淺褥瘡，兩天后，記錄褥瘡顏色變淺、面積減小等內(nèi)容。通過(guò)記錄內(nèi)容很難看出褥瘡轉(zhuǎn)歸的原因，其中缺少對(duì)原褥瘡所采取的護(hù)理措施的記錄，記錄單未能將護(hù)理的連續(xù)過(guò)程完整地反映出來(lái)。

6.缺少內(nèi)容及丟失頁(yè)數(shù)

護(hù)理記錄對(duì)患者病情記錄是有連續(xù)性的，但在患者轉(zhuǎn)科后護(hù)理記錄單未隨病案轉(zhuǎn)出，原因是護(hù)士沒(méi)有對(duì)病案是否完整進(jìn)行檢查，出現(xiàn)缺少內(nèi)容及頁(yè)數(shù)的現(xiàn)象，導(dǎo)致病人診療護(hù)理過(guò)程的記錄不完整。

7.報(bào)告醫(yī)生記錄未按規(guī)定書寫

在護(hù)理工作中，一些年輕護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，雖已口頭報(bào)告醫(yī)生，但未做記錄。例：夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化，通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑未做特殊處理，但未將此過(guò)程記錄下來(lái)

對(duì)策方法：

1.正確修改書寫錯(cuò)誤

若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤，應(yīng)在保持原記錄的同時(shí)，在錯(cuò)字上畫兩條橫線，并在錯(cuò)字的上方寫出正確的字，并簽全名。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字處反復(fù)涂描。

2.重抄須謹(jǐn)慎

若需要重抄時(shí)，不能按自己的需要調(diào)改護(hù)理記錄內(nèi)容，以導(dǎo)致原始資料失真。應(yīng)要求按照不同班次、不同人的筆跡重抄內(nèi)容。

3.提高專業(yè)技術(shù)水平

護(hù)士既要掌握書寫護(hù)理記錄單的基本功能，又要深入病房認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，還要具備實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，只有通過(guò)學(xué)習(xí)（如：學(xué)歷教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等）不斷提高業(yè)務(wù)水平，才能避免疏漏。

4.加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)

我院在繼續(xù)教育中增強(qiáng)了相關(guān)的法律課程，讓每位護(hù)士熟知國(guó)家法律條文，以便在醫(yī)療行為中自覺(jué)地做到遵紀(jì)守法，并用法律來(lái)保護(hù)自己的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)，提高護(hù)理質(zhì)量。

5.增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心

病情的觀察、基礎(chǔ)護(hù)理工作，都是易發(fā)生差錯(cuò)事故的重要環(huán)節(jié)。對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理工作，都應(yīng)準(zhǔn)確、如實(shí)、完整地進(jìn)行記錄，這樣可使護(hù)理人員明白自身的職責(zé)、義務(wù)和護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，并加強(qiáng)責(zé)任心。

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