醫(yī)學教育網小編整理了中醫(yī)患者護理記錄單書寫方法如下，請各位準備護理實習生崗前培訓的考生仔細查看。

護理記錄是病人在住院期間，責任護士按照護理程序對病人實施護理措施，進行整體護理全過程的護理記錄，具有真實性、動態(tài)性，亦是評價是否為病人解決問題的記錄。其格式目前多采用PIO記錄方式。P=診斷（問題）；I=措施；O=結果。

內容

① 一般項目：姓名、住院號、記錄日期、時間、責任護士，記錄后簽全名。

② PIO記錄力求簡明扼要，省時省力，如1P表明在護理問題項目表中第一個護理診斷，第一次記錄時，應寫診斷名稱，不寫相關因素。如：腹痛拒按。第二次重復記錄時，只寫序號，不必寫診斷名稱。1I表明第一個護理診斷所采取的護理措施（已實施的，不是計劃中的）；如①半坐臥位。②遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時。并記錄護理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人訴體位舒適，疼痛緩解。當天有效果的當天記錄，幾天后有效果的，等效果出現(xiàn)后再記錄。

要求

① 記錄內容要及時、準確、具體，運用中西醫(yī)醫(yī)學術語描述。

② 記錄簡明扼要，實質性內容重點突出。記錄應體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動態(tài)性，根據病人病情的變化，運用四診采集資料，經過辨證分析，提出新的護理診斷，制定新的護理措施，充分體現(xiàn)出辨證施護的特點。

③ 護理措施的內容必須具體、切實可行，真正落實到病人身上，不要有虛設的護理措施。

④ 護理措施要體現(xiàn)出“急則護標、緩則護本、標本同護”以及“因時、因人、因地制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護的特點。

⑤ 記錄要有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化及護理工作的連續(xù)性。實施的護理措施應在記錄中體現(xiàn)出其效果。如原有口腔潰瘍，經幾次口腔護理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。

⑥ 記錄時間、間隔次數(shù)根據病情變化而定。危重病人設特護記錄者可記在危重病人記錄單內。一級護理病人每周記錄2～3次；二級護理病人每周記錄一次；若有特殊病情變化應隨時記錄。

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