心臟麻醉的研究進(jìn)展

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　　各種心臟聯(lián)合手術(shù)[如冠脈搭橋術(shù)（CABG）聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)]、再次手術(shù)以及各種治療心衰手術(shù)的增多，使得心臟麻醉在不斷面臨挑戰(zhàn)的同時(shí)也在迅速發(fā)展。美國科羅拉多大學(xué)的Gravlee報(bào)告了心臟麻醉研究的最新進(jìn)展，概括介紹如下。

　　典型的微創(chuàng)CABG指不用體外循環(huán)（CPB）完成的CABG（即OPCAB），但也包括使用微創(chuàng)CPB的 CABG.微創(chuàng)下直接的冠脈搭橋術(shù)（MIDCAB）指通過胸壁左前橫小切口行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠脈左前降支的單枝搭橋，但多數(shù)OPCAB是完全或部分經(jīng)胸骨正中切口完成的多支血管重建術(shù)，這兩種手術(shù)都是在心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈吻合。近來，由于涉及CABG聯(lián)合手術(shù)（聯(lián)合瓣膜或其他心臟手術(shù)）的增多，限制了OPCAB的開展。

　　冠脈手術(shù)麻醉進(jìn)展

　　“快通道”麻醉起源于70年代的體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OnCAB），其特點(diǎn)是術(shù)后早期拔管和ICU停留時(shí)間較短。但從80年代到90年代早期，多數(shù)麻醉醫(yī)師仍傾向于使用大劑量阿片類麻醉。由于管理成本和ICU床位的緊缺，90年代重新出現(xiàn)快通道麻醉的熱潮。近來微創(chuàng)CABG的麻醉或“窗式”入路CPB的麻醉及并發(fā)癥受到關(guān)注。

　　麻醉劑的心肌保護(hù)作用

　　越來越多的證據(jù)支持吸入麻醉藥具有心肌保護(hù)作用，其藥理學(xué)效應(yīng)酷似心肌缺血的預(yù)處理和后處理。在CABG中使用吸入麻醉藥可減少心肌酶釋放，改善CPB后心肌功能。動(dòng)物研究表明，吸入麻醉藥使用1最小肺泡濃度（MAC）為有效劑量閾值，但人體數(shù)據(jù)顯示，用0.5 MAC就有心肌保護(hù)作用。另外動(dòng)物模型提示，在再灌注前短暫使用吸入麻醉藥也有好處，需進(jìn)行更多的人體試驗(yàn)去研究吸入麻醉藥對(duì)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

　　椎管內(nèi)麻醉（鎮(zhèn)痛）

　　在心臟手術(shù)中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉（鎮(zhèn)痛）仍有爭(zhēng)議。術(shù)前鞘內(nèi)注用嗎啡（劑量為0.5~2 mg）能減少術(shù)后疼痛，但靜脈注用阿片類藥在CPB下行CABG或OPCAB也同樣有效。Chaney等報(bào)告，術(shù)前鞘內(nèi)注用嗎啡10 μg/kg，隨后術(shù)中靜注芬太尼10 μg/kg，患者經(jīng)常出現(xiàn)拔管延遲。Fitspatrick等采用鞘內(nèi)注射嗎啡1 mg，而術(shù)中不用阿片類藥，避免了延遲拔管，但術(shù)后16例患者中有8例發(fā)生嗜睡。建議術(shù)前鞘內(nèi)注用阿片類藥采用細(xì)針（<24 G），并至少在肝素化前1小時(shí)進(jìn)行。

　　硬膜外鎮(zhèn)痛更有爭(zhēng)議，因?yàn)榈湫偷男夭坑材ね獯┐提樰^粗，而且CPB全程及術(shù)后均要留置導(dǎo)管。臨床研究表明，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（與全麻合用）能降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后拔管時(shí)間，改善術(shù)后早期肺功能，甚至可減少OnCAB術(shù)后室上性心律失常發(fā)生率。有學(xué)者報(bào)告，全麻與胸部硬膜外聯(lián)合麻醉用于OPCAB.有趣的是，有報(bào)告單用胸部硬膜外麻醉保持患者清醒與自主呼吸行OPCAB（外科手術(shù)進(jìn)入或不進(jìn)入胸膜腔）。

　　至今尚無心臟手術(shù)使用胸部硬膜外麻醉發(fā)生硬膜外血腫的報(bào)告，但對(duì)CPB充分肝素化和硬膜外血腫的擔(dān)心，目前普遍采取的措施有：①在CPB手術(shù)前12~24小時(shí)置入硬膜外導(dǎo)管；②在CPB當(dāng)日置入硬膜外導(dǎo)管者，置入時(shí)如發(fā)生出血?jiǎng)t推遲手術(shù)24小時(shí)（但也有醫(yī)師只是短暫推遲手術(shù)時(shí)間）；③對(duì)中度抗凝手術(shù)（如肝素用量為100~200 U/kg 的OPCAB），術(shù)前硬膜外穿刺與使用肝素至少間隔1小時(shí)，且需確認(rèn)全麻誘導(dǎo)前未出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)損傷癥狀。

　　其他局部鎮(zhèn)痛術(shù)

　　有許多局部鎮(zhèn)痛方法被報(bào)告，包括多孔管道的局部麻藥連續(xù)浸潤(rùn)傷口、肋間神經(jīng)冷凍消融、胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯及胸骨阻滯等。連續(xù)椎旁阻滯可為非正中切口提供鎮(zhèn)痛，不僅有效而且發(fā)生血腫的潛在后果比胸部硬膜外鎮(zhèn)痛輕。

　　監(jiān)測(cè)

　　微創(chuàng)心臟手術(shù)通常除標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)外，常加行動(dòng)脈留置管與中心循環(huán)通路，但放置中心靜脈（CVP）導(dǎo)管或肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管的選擇，要根據(jù)患者病理生理狀況。對(duì)左室功能好的OPCAB患者，放置CVP導(dǎo)管即可。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）容易發(fā)現(xiàn)左室缺血，常用于OPCAB，但不是必需的。盡管術(shù)者在術(shù)野能直接看到左室游離壁，但TEE能夠掃描到新的二尖瓣反流或加重（可能缺血），并可對(duì)左室壁的厚度與周長(zhǎng)提供診斷幫助。在重建的冠脈供應(yīng)區(qū)外出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動(dòng)異常，可能是血流動(dòng)力學(xué)惡化的早期征象。在應(yīng)用單肺麻醉和CO2吹入的內(nèi)鏡下CABG中，獲取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)也可能出現(xiàn)短暫的室壁運(yùn)動(dòng)異常。

　　心肌的氧供與氧需

　　在不用CPB時(shí)，麻醉醫(yī)師防止和治療心肌缺血的任務(wù)更為關(guān)鍵。在心臟跳動(dòng)下當(dāng)臨時(shí)阻斷受損冠脈行冠脈吻合時(shí)，應(yīng)避免心動(dòng)過速和保持心肌灌注壓。當(dāng)搬動(dòng)心臟進(jìn)行OPCAB時(shí)，因靜脈回流受阻會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)受損，此時(shí)可采用中度或陡峭的頭低腳高位。外科醫(yī)師常希望降壓以減少吻合口出血，但舒張壓持續(xù)降低會(huì)誘發(fā)或加重心肌缺血，此時(shí)使用血管加壓藥可能有幫助，有時(shí)還可能需要使用正性肌力藥，用TEE評(píng)估局部和左室功能有助于用藥決策。另外Mierdl等報(bào)告，PA導(dǎo)管能持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）與混合靜脈血氧飽和度（SvO2），對(duì)術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)低（LVEF）行OPCAB的患者有利。

　　麻醉或手術(shù)的輔助措施

　　各種輔助措施包括：預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油或地爾硫■、輸注艾斯洛爾、預(yù)防性應(yīng)用小劑量米力農(nóng)、預(yù)防性或治療性應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊或左、右心室輔助泵、用腺苷誘發(fā)短暫心動(dòng)過緩以及經(jīng)大隱靜脈橋向冠脈輸注氧合血等。行OPCAB時(shí)，肝素的常用劑量為100~150 U/kg，使活化凝血時(shí)間（ACT）>200 s即可，有證據(jù)表明ACT﹥300 s對(duì)OPCAB可能更理想。為防止血管橋早期堵塞或血栓并發(fā)癥，作者不主張?jiān)贠PCAB時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥。

　　早期拔管

　　圍繞快通道麻醉與“超快通道”麻醉的爭(zhēng)論仍存在，后者指在手術(shù)臺(tái)上拔管。超快通道麻醉的成功需借助區(qū)域麻醉增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但此法僅限于低危（如LVEF與肺功能較好、OPCAB順利、年齡﹤75歲等）患者。目前許多中心更愿意在術(shù)后1~6小時(shí)拔管，尤其是對(duì)使用CPB時(shí)間>1小時(shí)的患者。

　　預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥的爭(zhēng)議

　　預(yù)防性應(yīng)用抑肽酶、賴氨酸類似物氨基乙酸或氨甲環(huán)酸以減少CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期出血已有10余年，許多薈萃分析表明使用這些藥物可降低術(shù)中失血量與液體輸入量。一些分析表明，使用抑肽酶可降低死亡率與卒中發(fā)生率，使用抑肽酶與賴氨酸類似物可降低縱隔再探查率。

　　一些研究者發(fā)現(xiàn)，抑肽酶對(duì)二次手術(shù)、使用阿司匹林或氯吡格雷等血小板抑制劑等高危情況有最佳止血效果，但無理由說明抑肽酶的效果優(yōu)于賴氨酸類似物。比如，賴氨酸類似物與抑肽酶在使用阿司匹林的患者和二次手術(shù)中療效相似。

　　今年發(fā)表的2篇觀察性研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶與腎功能不全（腎衰）的發(fā)生率相關(guān)，而賴氨酸類似物未顯示這種聯(lián)系。一項(xiàng)大型多中心前瞻性研究正在加拿大進(jìn)行，希望該研究結(jié)果能幫助解決目前的爭(zhēng)議。作者認(rèn)為，既然抑肽酶和賴氨酸類似物的止血效果相似，而后者相對(duì)便宜，目前證據(jù)傾向于CPB時(shí)預(yù)防性應(yīng)用賴氨酸類似物。

　　心衰手術(shù)麻醉進(jìn)展

　　有不少手術(shù)都致力于減輕充血性心衰的癥狀，這些手術(shù)包括心室修復(fù)術(shù)、二尖瓣和三尖瓣修補(bǔ)術(shù)、左室室壁瘤切除術(shù)、在心臟周圍放置袋樣裝置以限制心臟擴(kuò)張、暫時(shí)或永久的心室輔助裝置以及全人工心臟及心臟移植等。由于美國每年新出現(xiàn)的心衰患者超過50萬例，這類心臟手術(shù)量增長(zhǎng)很快。

　　此類患者多數(shù)LVEF<30%且有心衰癥狀，因此常接受內(nèi)科治療，如使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或受體阻滯劑、β阻滯劑與利尿劑等，還可能使用地高辛和（或）米力農(nóng)。另外，這些患者通常置入心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器與雙室起搏器，因此術(shù)前應(yīng)請(qǐng)心臟電生理學(xué)專家會(huì)診，制定相應(yīng)的手術(shù)前后計(jì)劃。

　　除通常的監(jiān)測(cè)外，可考慮使用PA導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)CO與SvO2.下列情況下TEE很重要：①幫助外科醫(yī)師決定心尖補(bǔ)片的恰當(dāng)位置，從而在CPB之前詳細(xì)分析左室室壁運(yùn)動(dòng)；②幫助外科醫(yī)師決定二尖瓣的修復(fù)或置換，并評(píng)估CPB后二尖瓣干預(yù)是否成功；③CPB后即可評(píng)估與補(bǔ)片相鄰的左室下壁的運(yùn)動(dòng)，評(píng)估補(bǔ)片的位置是否滿意；④觀察心肌壞死補(bǔ)片處有無涌血，特別是不易馬上發(fā)現(xiàn)的縫線漏；⑤CPB后需準(zhǔn)確評(píng)估前負(fù)荷，因?yàn)楣δ苁軗p的左室難以耐受充盈不足與充盈過度。

　　快通道麻醉一般不適合此類患者，因此作者仍選擇大劑量芬太尼（30~50 μg/kg）麻醉。潘庫溴胺能抵消大劑量阿片類藥的迷走作用，但對(duì)腎功能處與邊緣狀態(tài)的患者應(yīng)避免使用。預(yù)防性應(yīng)用β阻滯劑可降低CPB誘發(fā)的心臟β受體下調(diào)，但應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)允許的情況使用。

　　由于CPB前患者可能合并嚴(yán)重冠脈狹窄、功能性二尖瓣反流和左室擴(kuò)張及左室嚴(yán)重收縮受限，在決策最佳前負(fù)荷、心率和外周阻力方面可能產(chǎn)生矛盾，為此麻醉醫(yī)師需要優(yōu)先考慮每個(gè)因素的最佳水平并經(jīng)常按需調(diào)節(jié)。CPB后需優(yōu)化心率、前后負(fù)荷與心肌收縮力。此時(shí)房室協(xié)調(diào)很有幫助，恢復(fù)雙室起搏（如已安裝）亦可改善心率。如無心肌活動(dòng)性缺血，使心率保持在90~100次/分，讓縮小的左心室腔獲得最佳每搏量。

　　此類患者多數(shù)需使用正性肌力藥，常選擇多巴酚丁胺或腎上腺素，另外使用米力農(nóng)可防止肺和全身血管阻力過高。假如全身血管阻力低，使平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg，即使有足夠CO，也應(yīng)使用血管加壓藥，作者越來越多的選用血管加壓素，因?yàn)樗�作用好，在維持腎血流量的同時(shí)，又可逆轉(zhuǎn)肺血管阻力升高，故比去甲腎上腺素或去氧腎上腺素作用好。Athanasuleas等建議，80%的此類患者需行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，但此百分比似乎比作者臨床實(shí)踐中高。

　�。ㄋ拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院 鄧碩曾 教授 摘譯）

　　責(zé)任編輯 南樟

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