腦血管痙攣的管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 趙性泉

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　　腦血管痙攣是硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下動(dòng)脈的可逆性狹窄，大約發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后3天，7~8天達(dá)高峰，14天后開始緩解。僅通過數(shù)字減影血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)的血管狹窄，但未發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，稱為血管造影性血管痙攣；如果出現(xiàn)癥狀則稱為癥狀性或臨床性血管痙攣或者遲發(fā)性腦缺血、遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損傷。

　　流行病學(xué)

　　傳統(tǒng)認(rèn)為大約2/3的SAH患者會(huì)發(fā)生血管造影性血管痙攣，但某種程度上講，幾乎每例嚴(yán)重SAH患者都會(huì)出現(xiàn)血管造影性血管痙攣。發(fā)生血管造影性血管痙攣的患者能否進(jìn)一步進(jìn)展為癥狀性血管痙攣，依賴于血管狹窄的長度和嚴(yán)重程度。癥狀性血管痙攣的發(fā)作高峰期是蛛網(wǎng)膜下腔出血后8天，或者血管造影性血管痙攣高峰后1天，其發(fā)生率與時(shí)間有明顯相關(guān)性。

　　臨床診斷

　　血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損害很少發(fā)生在SAH后3天以內(nèi)，發(fā)病高峰期是SAH后7~8天，不足4%發(fā)生在第13天或以后。癥狀性血管痙攣的發(fā)生可以是突發(fā)性或隱匿性。持續(xù)加重的頭痛、頸強(qiáng)直和不斷升高的體溫是非特異性體征。通常的指標(biāo)是進(jìn)行性意識錯(cuò)亂、妄想和意識水平下降伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損。因?yàn)橐字貜?fù)操作的輔助檢查如經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），具有不穩(wěn)定性，因此詳細(xì)的神經(jīng)功能評估仍然是診斷血管痙攣的重要手段。對需要鎮(zhèn)靜治療的患者是否進(jìn)行間隔性喚醒以明確其神經(jīng)功能狀態(tài)仍然存在爭議，一些研究者認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷性顱內(nèi)壓增高。

　　SAH后遲發(fā)性神經(jīng)功能損害的鑒別診斷涉及廣泛，如果SAH后神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化，尤其在發(fā)生血管痙攣的高峰期，那么患者將需要更詳細(xì)的神經(jīng)科和一般檢查、復(fù)查頭顱CT、進(jìn)行血液和放射學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)其他的損傷原因。通常需要一項(xiàng)血管痙攣的診斷性檢查，例如TCD、CT血管成像（CTA）和（或）灌注成像、磁共振血管成像（MRA），有時(shí)則需要導(dǎo)管血管造影術(shù)。

　　雖然基于導(dǎo)管的數(shù)字減影腦血管造影術(shù)正在被創(chuàng)傷更小的方法所取代，例如CTA和MRA，但它仍然是診斷血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)。CT掃描廣泛應(yīng)用于任何SAH后病情惡化的患者以及因使用鎮(zhèn)靜劑或者SAH后最初狀況較重而不能進(jìn)行神經(jīng)功能評估的住院病人。CT可以檢測到顱內(nèi)出血、低密度區(qū)和腦水腫。CTA是一種新出現(xiàn)的技術(shù)，診斷基底部大動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈第一段、大腦中動(dòng)脈）嚴(yán)重痙攣的未發(fā)生率（92%）和發(fā)生率（100%）都非常精確，但對診斷遠(yuǎn)端血管痙攣和鑒別輕度與中度痙攣的使用價(jià)值較小。核磁共振影像學(xué)（MRI）和MRA在SAH患者中的應(yīng)用價(jià)值較小，可能因?yàn)槠滟M(fèi)時(shí)、重癥患者難以成像及對成像偽像更敏感。

　　大腦中動(dòng)脈（MCA）是TCD最容易探測的血管，普遍認(rèn)為平均流速超過200 cm/s高度提示嚴(yán)重血管痙攣，低于100 cm/s則提示沒有血管痙攣。一般來講，當(dāng)TCD探測的流速為120 cm/s~150 cm/s時(shí)，其診斷血管痙攣的敏感性為50%~60%，特異性超過90%.除了假陰性率和假陽性率以外，腦局部缺血會(huì)使TCD測得的流速增快，因此用來預(yù)測血管痙攣比較困難。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測流速可以提高其敏感性。24小時(shí)以內(nèi)流速增快超過50 cm/s，提示發(fā)生臨床性血管痙攣。

　　血管痙攣的治療

　　一般治療

　　SAH患者的治療管理主要是改善腦血流量，降低腦代謝率，防止繼發(fā)性腦損傷。其中包括防止低血壓、高熱、高血糖、低血容量、低鈉血癥、低鎂血癥、顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、高碳酸血癥和組織缺氧。低血容量和低鈉血癥對SAH患者尤為有害。低鈉血癥通常由于尿鈉增多和容量的丟失（腦鹽消耗）引起。限制入量會(huì)增加腦缺血的危險(xiǎn)性。即使補(bǔ)液量大致充足的患者，低鈉血癥也與腦缺血有關(guān)。因此建議患者應(yīng)至少保證正常的入量，并避免SAH后低鈉血癥。顱內(nèi)壓增高可以用幾種方法治療，如多次腦室引流術(shù)、手術(shù)清除嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫。如果顱內(nèi)壓增高仍未緩解，則需要采用其他措施，包括人工通氣、鎮(zhèn)靜和麻醉、短期的過度通氣、使用甘露醇和高張鹽進(jìn)行滲透治療。如果認(rèn)為患者功能可以恢復(fù)，但是存在伴有中線偏移的顱內(nèi)壓增高，則優(yōu)先選擇早期大塊顱骨切除術(shù)進(jìn)行減壓治療，而不是費(fèi)時(shí)的滲透和（或）過度換氣療法。顱骨切除術(shù)通�？梢匝杆俚亟档惋B內(nèi)壓，顯著簡化管理并縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。

　　清除血凝塊

　　動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊的存在可誘發(fā)血管痙攣，而去除血凝塊可防止或減少血管痙攣。血凝塊去除越早，血管痙攣防治越完全。雖然動(dòng)物模型不能模擬動(dòng)脈瘤的急性破裂及人類SAH后的顱內(nèi)壓變化，但仍有證據(jù)表明，人類動(dòng)脈瘤外科手術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊可以減少血管痙攣的發(fā)生。外科清除血凝塊在技術(shù)上有難度且經(jīng)常清除不完全，這使人們想到在動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)時(shí)應(yīng)用重組人組織纖溶酶原激活劑（TPA），或術(shù)后通過在腦池/室內(nèi)放置的導(dǎo)管灌入TPA將血凝塊清除干凈。

　　血液動(dòng)力學(xué)治療

　　血液動(dòng)力學(xué)治療包括血壓、血容量、血黏度及心輸出量的管理來優(yōu)化腦血流（CBF），這些措施可以是預(yù)防性也可以是治療性。

　　提高血壓可治療癥狀性血管痙攣。當(dāng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制下降或喪失時(shí)，血壓的提升可以提高CBF，至少在自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受到損害的區(qū)域可以提高CBF.SAH后發(fā)生血管痙攣的患者，提高血壓后其神經(jīng)功能缺損可以恢復(fù)。

　　采取高血容量治療是由于觀察到SAH患者通常存在血容量缺失，晶體或膠體的灌注可提高血壓，且試驗(yàn)表明高血容量可能提高CBF.然而沒有科學(xué)數(shù)據(jù)支持采用高灌治療癥狀性血管痙攣患者，但基于以上原因，至少應(yīng)維持SAH患者的血容量。

　　血液動(dòng)力學(xué)治療之三是血液稀釋療法，但Cochrane回顧分析顯示，沒有證據(jù)證實(shí)血液稀釋治療是有效的，甚至在卒中發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的亞組患者。

　　藥物治療

　　尼莫地平是電壓依賴性鈣離子拮抗劑，可阻止鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞或神經(jīng)元，被用于預(yù)防性治療大多數(shù)動(dòng)脈瘤性SAH.尼莫地平的有效性證據(jù)主要來自8項(xiàng)尼莫地平試驗(yàn)，Cohrane系統(tǒng)回顧分析顯示，口服尼莫地平可使69%的患者獲益。選擇性動(dòng)脈灌注尼莫地平或尼卡地平同樣產(chǎn)生可喜的結(jié)果，更有力地證明鈣離子通過鈣通道內(nèi)流入細(xì)胞是發(fā)生血管痙攣的主要機(jī)制。尼莫地平的作用機(jī)制主要為神經(jīng)保護(hù)、提高側(cè)支循環(huán)血流或改善血液流變學(xué)。

　　法舒地爾（AT877或HA1077）是蛋白激酶抑制劑，在日本被用于治療動(dòng)脈瘤性SAH.隨機(jī)試驗(yàn)表明，法舒地爾能減少血管痙攣的發(fā)生，從對照組的50%減至治療組的35%，但沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　血管內(nèi)治療

　　球囊擴(kuò)張后的痙攣動(dòng)脈不再發(fā)生痙攣這一現(xiàn)象已得到多次反復(fù)證實(shí)。雖然至今尚無球囊血管成形術(shù)的隨機(jī)、對照研究，但是一系列的個(gè)案回顧顯示，31%~80%的患者神經(jīng)功能得到改善，比未治療的患者改善明顯。球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證主要為破裂動(dòng)脈瘤已夾閉或栓塞的患者，及神經(jīng)功能惡化并且其他治療失敗的患者，其主要缺陷是治療動(dòng)脈的致命性破裂及閉塞性卒中，發(fā)生率約5%.

　　治療原則

　　基礎(chǔ)狀況差的患者、后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者和幾何構(gòu)形較好的老年患者優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。通常不使用抗纖溶藥物，因?yàn)樽罱�的Cochrane回顧表明，在動(dòng)脈瘤處理前的短期抗纖溶治療是無效的。腦室引流被用于幾乎所有外科治療的患者及因腦積水導(dǎo)致意識受損的血管內(nèi)治療患者。如果在動(dòng)脈瘤處理后第2天，CT發(fā)現(xiàn)持久、濃厚的血凝塊，則TPA 1 mg注入腦室引流系統(tǒng)，引流關(guān)閉1小時(shí)，然后引流CSF可使壓力下降5 cmH2O，每隔12~24h復(fù)查CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果重復(fù)TPA注入，直到大部分血凝塊消失。所有患者應(yīng)口服尼莫地平60 mg Q4h，大約持續(xù)2周。動(dòng)脈瘤處理前應(yīng)控制血壓，但是處理后除非血壓持久顯著升高，一般不應(yīng)用降壓藥物。注意監(jiān)測動(dòng)脈通路導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及每天行TCD檢查，中心靜脈壓（CVP）檢測不被列為常規(guī)。每天給予大約4升液體，并每天稱體重。不需要盡力把血壓或中心靜脈壓維持在某一數(shù)值。低鈉血癥可輸注3%的鹽液或口服NaCl治療。可通過以下方法使體溫維持在正常水平，如對乙酰氨基酚、靜脈輸注冷的液體或冰毯物理降溫；血清鎂和血糖應(yīng)維持在正常范圍；鎮(zhèn)靜治療的病人每隔幾小時(shí)喚醒，進(jìn)行神經(jīng)功能評價(jià)。輸注聚集紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積（HCT）保持在30%以上。

　　任意時(shí)刻發(fā)生神經(jīng)功能惡化都要及時(shí)對病人進(jìn)行全面檢查，如CT和血液檢查以明確病因。如果神經(jīng)功能惡化發(fā)生在血管痙攣期（約SAH后3~14天），無其他原因或TCD速度增快而懷疑血管痙攣，應(yīng)立即行CTA或?qū)Ч茉煊�。如果因腦積水引起神經(jīng)功能惡化，應(yīng)放置腦室引流管。通過引流CSF或間斷給予甘露醇/高張鹽降低顱內(nèi)壓來優(yōu)化腦灌注。顱骨切除減壓術(shù)優(yōu)于侵害性的滲透療法和過度通氣療法。通常使用α激動(dòng)劑誘導(dǎo)升壓，中心靜脈置管以觀察患者是否改善及是否有充足的心臟充盈壓。

　　如果患者有所改善，應(yīng)做CTA了解血管痙攣的程度，判斷是否需行血管成形術(shù)。如果無改善或再次惡化，應(yīng)行導(dǎo)管造影并實(shí)施球囊血管成形術(shù)。遠(yuǎn)端痙攣的血管不適于球囊擴(kuò)張可注入尼莫地平，必要時(shí)可每天重復(fù)給予。

　　責(zé)任編輯 梅子

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