概述

　　腎動(dòng)脈狹窄 （renal artery stenosis） 常由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性育不良及大動(dòng)脈炎引起。青年患者多見后兩種疾病，而老年患者以動(dòng)脈粥樣硬化為主；西方國(guó)家常見前兩種疾病，而中國(guó)大動(dòng)脈炎發(fā)病率高。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　?、?大動(dòng)脈炎：國(guó)內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄最常見的病因。病變累及動(dòng)脈全層，以中膜最重； 腎動(dòng)脈病變多位于腎動(dòng)脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和擴(kuò)張并存，側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90％病例在30歲以下。

　?、?動(dòng)脈粥樣硬化：為國(guó)外最常見病因，在我國(guó)占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。

　?、?纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段，常延及分支。青年多發(fā)，女多于男。可主要侵犯內(nèi)、中或外膜。

　?、?術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。

　　腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓 （renal vascular hypertension）， 這是由于腎 缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醒固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水納潴留而形成。動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病 （ischemic nephropathy），腎缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

　　臨床表現(xiàn)

　　腎動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病的腎外表現(xiàn)，前者可出現(xiàn)腦卒中、冠心病及外周動(dòng)脈硬化 ， 后者可出現(xiàn)無脈癥。

　　一、腎血管性高血高血壓進(jìn)展迅速 ， 舒張壓升高明顯 （ 常超過 110~120mmHg） ，為本病特點(diǎn)，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。有時(shí)腹部（或腰部）可聞及血管雜 （高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）。B超患側(cè)腎縮小（ 兩腎長(zhǎng)徑相差1.5cm以上 ）。約15%患者因血漿醛固酮增多而出現(xiàn)低鉀血癥?；颊吣虺Ｒ?guī)改變輕微 （ 輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型 ） .單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄后期高血壓已導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎損害時(shí)，或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展時(shí)，腎功能均會(huì)漸進(jìn)減退。

　　二、缺血性腎病常見于具有多部位動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)的老年人，可伴或不伴高血壓 （ 常為近期出現(xiàn)或加重的難治性高血壓 ） .腎病變主要表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退 （ 腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高 ）， 輕度尿異常 （ 輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型 ） 及腎的體積漸進(jìn)縮小 （ 兩腎大小常不對(duì)稱 ） .

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　診斷腎動(dòng)脈狹窄主要依靠如下5項(xiàng)檢查，前兩項(xiàng)檢查僅為初篩檢查，后3項(xiàng)檢查才為主要診斷手段，尤其是腎動(dòng)脈血管造影常被認(rèn)做診斷的“金指標(biāo)”。

　　一、超聲檢查B型超聲能準(zhǔn)確測(cè)定雙腎大小，彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血液變化，從而提供腎動(dòng)脈狹窄間接信息。

　　二、放射性核素檢查僅做核素腎顯像意義不大，陽(yáng)性率極低。需做卡托普利腎顯像實(shí)驗(yàn)（ 服卡托普利 25~50mg， 比較服藥前后腎顯像結(jié)果 ）， 腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎對(duì)核素?cái)z人減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。

　　三 、磁共振顯像或螺旋 CT血管造影能清楚顯示腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)影像，并可三維成像，對(duì)診斷腎動(dòng)脈狹窄敏感性及特異性均高，不過它們顯示的腎動(dòng)脈狹窄程度常有夸張。由于螺旋 CT 血管造影的造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐 >221 μ mol/L 的腎功能不全患者不宜應(yīng)用，此時(shí)應(yīng)選用磁共振顯像血管造影。

　　四、腎動(dòng)脈血管造影需經(jīng)皮插管至腎動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影，能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷的“金指標(biāo)”。腎功能不全患者宜選用非離子化造影劑，造影畢輸液、飲水，以減輕造影劑腎損害。

　　表現(xiàn)為腎血管性高血壓者，還應(yīng)檢驗(yàn)外周血血漿腎素活性（PRA）， 并作卡托普利試驗(yàn)（ 服卡托普利 25~50mg， 測(cè)定服藥前及服藥1小時(shí)后外周血 PRA， 服藥后 PRA 明顯增高為陽(yáng)性，有條件時(shí)還應(yīng)作兩腎腎靜脈血PRA檢驗(yàn)（ 分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗(yàn)，兩側(cè) PRA 差別大為陽(yáng)性 ）。檢測(cè)PRA不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預(yù)測(cè)治療療效 （PRA 增高的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好 ） .

　　治療

　　腎動(dòng)脈狹窄確診后，可考慮血管成形術(shù)或外科手術(shù)治療，若治療及時(shí)，對(duì)控制腎血管性高血壓及阻止缺血性腎病進(jìn)展均很有幫助。不宜做上述治療或上述治療失敗的腎血管性高血壓患者，則只能藥物治療控制高血壓。

　　一、血管成形術(shù)治療常作經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者宜在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架。

　　二、外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供，無法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。

　　三、內(nèi)科藥物治療藥物治療不能改善腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。單側(cè)身動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ARB）， 但是必須從小量開始。逐漸加量，以免血壓下降過快過低，及血清肌酐異常增高 （ 尤其是已有腎功能不全者 ） .雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服 ACEI 及 ARB .為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用，血容量增高者還需配伍小量利尿藥。