概述
    IgA腎病（IgA nephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA 或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。 IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因。1968年Berger首先描述本病，故又稱Berger病。

　　流行病學(xué)
    在亞太地區(qū) （ 中國、日本、東南亞和澳大利亞等 ） 和西歐地區(qū) （ 法國、意大利、西班牙等 ） 該病分別占原發(fā)性腎小球病的 20%-40% 和 10%-30%.十年內(nèi)約10%-20%IgA 腎病患者進(jìn)入尿毒癥，在歐洲和澳洲，慢性透析和腎移植患者IgA腎病各占 7% 和 20% .本病多見于男性，是女性的6倍。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    不少IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故以往強(qiáng)調(diào)粘膜免疫與 IgA 腎病發(fā)病機(jī)制相關(guān)。近年的研究證實(shí)IgA腎病患者血清中IgA1較正常人顯著增高。腎小球系膜區(qū)沉積的IgA免疫復(fù)合物（IgAIC）或多聚IgA 均為IgA1，相似于血清型 IgA，提示為骨髓源性IgA此外，近年的研究還發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者血清中IgA1的絞鏈區(qū)糖基化缺乏這種結(jié)構(gòu)異常的IgA1不易與肝細(xì)胞結(jié)合和被清除，導(dǎo)致血循環(huán)濃度增高，并有自發(fā)聚合傾向形成多聚IgA1或與抗結(jié)構(gòu)異常IgAl的自身抗體形成IgA1IC，進(jìn)而沉積在腎小球球系膜區(qū)。IgA 腎病患者血循環(huán)中多聚IgA1或IgA1IC與系膜細(xì)胞IgA1結(jié)合蛋白或體有高度親和力，兩者結(jié)合后，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌炎癥因子、活化補(bǔ)體，導(dǎo)致IgA腎病病理改變和臨床癥狀。

　　病變嚴(yán)重和新月體形成的IgA腎病，腎小球內(nèi)可有較多淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞浸潤。IgA特異性T輔助細(xì)胞增加和T抑制細(xì)胞減少，導(dǎo)致B細(xì)胞IgA分泌增加。上述提示細(xì)胞免疫在 IgA 腎病發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。

　　病理改變本病的典型病理表現(xiàn)在光鏡下常見系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多，常呈局灶節(jié)段性分布。輕微者則只有輕微系膜增生，亦可呈彌漫增生（常有局灶節(jié)段性加重）。約20％病例可出現(xiàn)新月體，通常不超過30％腎小球。若新月體超過50％腎小球，則為急進(jìn)性IgA腎病。免疫熒光鏡下，可見在腎小球系膜中呈彌漫分布的顆?；驁F(tuán)塊狀I(lǐng)gA沉積物（主要是IgA1）。約60％～90％的病例伴C3和IgG沉積，但強(qiáng)度較弱。IgM沉積則報導(dǎo)不一。IgA輕鏈以λ為主，有J鏈，無分泌塊。通常無C1q和C3沉積。電鏡下幾乎都可見到細(xì)小均一的顆粒狀電子致密物，分布于系膜區(qū)；若在上皮下或內(nèi)皮下出現(xiàn)，則常病情嚴(yán)重。上皮細(xì)胞足突常正常。進(jìn)行性病例可見球囊基底膜變形、裂解；腎小球基底膜“溶解”。

　　臨床表現(xiàn)

　　可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染 （ 咽炎、扁桃體炎 ）， 其如消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后 （24~72 小時，偶可更短 ） 出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細(xì)胞可消失，也可轉(zhuǎn)為鏡下血尿。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)。肉眼血尿發(fā)作時可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，尿痛有時很顯著。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿；其中少數(shù)患者病程中可有間發(fā)性 肉眼血尿。 IgA 腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿的最常見病理類型，約占 60%-70%.腎病綜合征可見于5％～20％的病人中，以兒童和青年病例為多，常屬彌漫性增生型伴或不伴腎小球硬化。此外，有時系膜IgA沉積為主的現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在以足突融合為特征的微小病變腎病中。

　　約不到10％患者可呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)，通常能自行緩解。其中20％～25％則可能需要透析，多因患有新月體腎炎。在病程活動期有氮質(zhì)潴留者并不少見，約占25％。起病時即有高血壓約占10％，然在30歲以后起病者中顯著增多；隨病程延長，伴高血壓者超過40％。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、尿常規(guī)尿沉渣檢查常顯示尿紅細(xì)胞增多，相差顯微鏡顯示變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性血尿，但有時可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿 （>3.5g/d）。

　　二、血清免疫學(xué)檢查約50％患者血清IgA增高，但與病情活動無關(guān)。血清IgA中λ輕鏈濃度增高。尿免疫球蛋白測定無特殊意義。血補(bǔ)體成分大多正常。某些補(bǔ)體成分或因子可能減少，主要見于有家族高發(fā)傾向病人中，但不具有診斷價值。約半數(shù)病人IgA-纖維連接蛋白聚集物測定值可有一過性增高，雖然有助于與其他腎病鑒別，但其與本病活動無關(guān)，故并無診斷價值。10％～15％病人可有IgA循環(huán)免疫復(fù)合物增高，32％病人有IgA類風(fēng)濕因子水平增高。多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)，包括病毒和食物抗原、抗體、T細(xì)胞亞群、HLA位點(diǎn)抗原等測定結(jié)果可有改變，但均無診斷價值。50％病人前臂掌側(cè)皮膚活檢中可見毛細(xì)血管內(nèi)有IgA和C3等沉積。

　　三、腎功能可有不同程度的減退，主要表現(xiàn)為內(nèi)生肌酐清除率降低，BUN、Scr緩慢增高。

　　診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、前驅(qū)感染發(fā)生后數(shù)小時至3天內(nèi)出現(xiàn)血尿（肉眼血尿或鏡下血尿）；2、伴或不伴蛋白尿者，應(yīng)考慮IgA腎病的可能；3、腎活檢是系膜增生性腎小球腎炎；4、免疫病理檢查，在系膜區(qū)可見以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒狀沉積；5、能除外其他繼發(fā)性IgA疾病。

　　鑒別診斷
    一、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎應(yīng)與呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的IgA腎病相鑒別，前者潛伏期長，自愈傾向；后者潛伏期短 ， 病情反復(fù)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（ 如血 IgA、C3、ASO） 可資區(qū)別 .
    二、薄基底膜腎病常為持續(xù)性鏡下血尿，常有陽性血尿家族史，腎免疫病理顯示IgA 陰性，電鏡下彌漫性腎小球基底膜變薄。一般不難鑒別。

　　三、繼發(fā)性 IgA 沉積為主的腎小球病
    （ 一 ） 過敏性紫癲腎炎腎病理及免疫病理與IgA腎病相同，但前者常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑糞等，可鑒別。

　?。?二 ） 慢性酒精性肝硬化50%-90% 的酒精性肝硬化患者腎組織可顯示以IgA為主的免疫球蛋白沉積，但僅很少數(shù)患者有腎受累的臨床表現(xiàn)。與IgA腎病的鑒別主要依據(jù)肝硬化存在。

　　治療

　　IgA 腎病是腎免疫病理相同，但臨床表現(xiàn)、 病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球病 ， 其治療則應(yīng)根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予合理治療。

　　一、單純性血尿或 （ 和 ） 輕度蛋 白 尿 （<lg/d ）

　　一般無特殊治療，避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。對于扁桃體反復(fù)感染者應(yīng)做手術(shù)摘除，可減少肉眼血尿發(fā)生，降低血IgA水平，部分患者可減少尿蛋白。但手術(shù)應(yīng)在感染控制后和病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。此類患者一般預(yù)后較好，腎功能可望較長期地維持在正常范圍。

　　二、大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者（如輕微性腎小球病變、輕度系膜增生性腎小球肯炎等）， 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物可獲得療效。如病理變化重者則常無效。大量蛋白尿長期得不到控制者，常進(jìn)展至慢性腎衰竭，預(yù)后較差。

　　三、急進(jìn)性腎小球腎炎腎活檢病理學(xué)檢查顯示以IgA沉積為主的新月體腎小球腎炎，臨床上常呈腎功能急劇惡化。該類患者應(yīng)按急進(jìn)性腎炎治療，如病理顯示主要為細(xì)胞性新月體者應(yīng)予強(qiáng)化治療 （ 甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酷膠沖擊治療等 ）， 若患者已達(dá)到透析指征，應(yīng)配合透析治療。該類患者預(yù)后差，多數(shù)患者腎功能不能恢復(fù)。

　　四、慢性腎小球腎炎可參照一般慢性腎炎治療原則，以延緩腎功能惡化為主要治療目的也合并高血壓者，積極控制高血壓對保護(hù)腎功能極為重要。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 有較好地控制血壓和延緩腎功能惡化的作用，并且有減少尿蛋白的作用。但血肌酐大于350umol/L 時， 一般不主張再應(yīng)用 ACEI .近年的部分研究顯示，高劑量富含長ω -3 多不飽和脂肪酸的魚油 ， 服用6個月~2 年有較好的延緩 IgA 腎病腎功能惡化和減少尿蛋白的作用， 但尚待更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，糖皮質(zhì)激素對于尿蛋白大于1g/d腎功能正常的患者具有降低 尿蛋白及防止腎功能惡化的作用；對于腎功能不全血肌肝<240 μ mol/L 的患者，糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用可以明顯地延緩腎功能惡化?？傊壳把芯拷Y(jié)果顯示，對于表現(xiàn)為慢性腎炎的IgA腎病，治療似應(yīng)更加積極。這一觀點(diǎn)有待更多的研究證實(shí) .

　　預(yù)后

　　本病可有自發(fā)緩解，約占4％～20％。每年約有1％～2％病例進(jìn)入終末期腎衰。壽命表統(tǒng)計分析顯示10年腎存活率為80％～90％。估計最終發(fā)展成尿毒癥者約35％左右。其余為持續(xù)的血尿或蛋白尿。提示預(yù)后不良的因素有：起病時即有腎功能不全、蛋白尿超過1.5g/d、高血壓和無肉眼血尿；腎活檢有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小球毛細(xì)血管被侵犯、彌漫增生和彌漫新月體形成等。