概述

　　勃起功能障礙（ED）是指持續(xù)或反復(fù)不能達(dá)到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意性生活。一般認(rèn)為病程在3個月以上就可診斷為ED.美國曾在普通人群中調(diào)查，其發(fā)病率在成年男性中占8％；我國曾估計約10％。

　　病因與發(fā)病機制

　　勃起功能障礙主要分為心理性和器質(zhì)性兩大類。器質(zhì)性包括神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性和組織結(jié)構(gòu)性。以往認(rèn)為86%～90%是心理障礙所致。近年應(yīng)用先進(jìn)科學(xué)技術(shù)檢測，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性勃起功能障礙占50%以上。Virag（1985）認(rèn)為占50%～80%.但是，值得強調(diào)的是所有的勃起功能障礙患者，均存有不同程度的心理障礙，單純心理性勃起功能障礙，一般在一半以下。

　　1.影響勃起功能的心理因素由于每個人心理素質(zhì)的差別，雖然遇到相似的精神心理刺激，可能會有不同的反應(yīng)。心理創(chuàng)傷多數(shù)人不會導(dǎo)致勃起功能障礙，有些人就有可能成為勃起障礙的致病因素。常見因素有缺乏或錯誤的性教育，如對手淫、遺精的自責(zé)與恐懼，視性行為是骯臟、下流行為等。幼年時受性掻擾的精神創(chuàng)傷、初始性交失敗經(jīng)歷、夫妻雙方關(guān)系不協(xié)調(diào)、社會人際關(guān)系過度緊張、性交場合不適當(dāng)、懼怕懷孕及染病等，長期焦慮情緒促使交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素引起血管收縮、血睪酮下降而出現(xiàn)勃起功能障礙。

　　2.影響勃起的器質(zhì)性因素患者全身性疾病如心血管疾?。?a href="http://bhshhw.cn/jibing/guanxinbing/" target="_blank" title="冠心病" class="hotLink">冠心病、高血壓）、呼吸系統(tǒng)疾?。?a href="http://bhshhw.cn/jibing/feiqizhong/" target="_blank" title="肺氣腫" class="hotLink">肺氣腫、肺功能不全）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（尿道下裂、海綿體硬結(jié)）、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病（脊椎型、顳葉病變、抑郁癥）、血液及肝腎疾病等是發(fā)生陽痿的危險因素。脊髓、骨盆、尿道創(chuàng)傷手術(shù)、藥物影響（鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、降壓藥、激素類藥物等）以及吸煙、酗酒、吸毒等均可導(dǎo)致不同程度的勃起功能障礙。

　　臨床表現(xiàn)

　　從臨床表現(xiàn)分為陰莖勃起功能障礙（陽痿）和陰莖異常勃起。

　　1、如果從性生活從未產(chǎn)生過陰莖滿意勃起，不能進(jìn)行正常性交，為原發(fā)性陽痿。原來性生活正常，以后因各種原因?qū)е?a href="http://bhshhw.cn/jibing/yangwei/" target="_blank" title="陽痿" class="hotLink">陽痿為繼發(fā)性陽痿。陰莖在任何時候和條件下從未發(fā)生過勃起者，為完全性陽痿；在某些場合能正常勃起，而在另外的環(huán)境下不能正常勃起者為境遇性陽痿。

　　2、陰莖在無性欲及無性刺激的情況下，發(fā)生持續(xù)的痛性勃起，海綿體明顯充盈，張力大，呈軟木狀，而陰莖頭尿道海綿體痿軟，為陰莖異常勃起。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查
    1、血尿常規(guī)、肝腎功能等基本檢查。

　　2、血糖與尿糖：糖尿病常可造成血管、神經(jīng)損害，約1/2糖尿病患者發(fā)生勃起功能障礙并發(fā)癥。必要時應(yīng)行糖耐量試驗，可發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者。

　　3、性激素水平：FSH、LH、PRL、T、E、DHT等。

　　4、臨床上有時難以鑒別是內(nèi)分泌性好事精神心理性病因引起的陽痿，可采用丙酸睪酮200-300mg每3周注射1次的試驗性治療，幾個療程后減量或停藥。如果很快喪失性交能力，為內(nèi)分泌性陽痿；若繼續(xù)保持正常性功能，則為心理性陽痿。

　　二、特殊檢查
       1、精神心理測試：

　　明尼蘇達(dá)多項個性調(diào)查表（MMPI）、Derogatis性功能調(diào)查表、加利福尼亞個性調(diào)查表等對鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙具有參考價值，但不能作為重要依據(jù)。

　　2、夜間陰莖腫大試驗（nocturnal penile tumescence，NPT）：

　　1970年Karacan首先利用夜間陰莖自然勃起的生理現(xiàn)象鑒別心理性和器質(zhì)性陽瘺。該試驗較少受心理因素影響，能較客觀反應(yīng)陰莖勃起功能。正常人在快速動睡眠狀態(tài)時，陰莖勃起每晚為4～6次，持續(xù)25～40分鐘。以硬度計（rigiscan）監(jiān)測硬度達(dá)65%～70%，然而此檢測仍有15%～20%假陰性。

　　3、聽視覺性刺激測試（audiovisual sexual stimulation，ASS）：

　　在觀看性行為錄相的性刺激下監(jiān)測陰莖變化。此更能接近生理狀態(tài)下，了解陰莖勃起能力，但常需與NPT協(xié)同監(jiān)測進(jìn)行綜合分析與判斷。

　　4、陰莖血流檢測：

　　陰莖血管病變是造成器質(zhì)性勃起功能障礙重要病因，即動脈供血障礙與靜脈阻閉機制的失調(diào)。

　　（1）血管活性藥物誘發(fā)勃起試驗：

　　目前多采用罌粟堿30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，單獨或聯(lián)合應(yīng)用。藥物注入海綿體內(nèi)，陰莖能達(dá)到硬性勃起，維持30分鐘以上，表明無顯著血管病變，但仍有假陰性可能。注射后輔以性刺激，其可靠性更高?？赡軙霈F(xiàn)瘀斑、血腫及陰莖異常勃起等并發(fā)癥。

　　（2）陰莖多普勒超聲監(jiān)測：

　　測定陰莖動脈血壓與肱動脈血壓比值（PBI）。小于0.6提示陰莖動脈供血障礙。兩個收縮壓絕對值相差不應(yīng)超過4kPa（30mmHg）。

　?。?）陰莖血流指數(shù)（penile flow index，PFI）：

　　以多普勒超聲探頭測量橈動脈、陰莖背動脈及海綿體動脈加速度計算陰莖血漢指數(shù)。PFI＜6提示陰莖血供正常。

　?。?）陰莖動脈血流脈問容量記錄：

　　正常陰莖血流脈沖容量波形呈快速上升至尖峰頂再緩慢下降出現(xiàn)雙波脈切跡。圓形峰頂或下降過緩且雙波脈切跡消失，提示有血管病變。

　?。?）彩色復(fù)式多普勒超聲檢測：

　　探測海綿體結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)徑、血流速度及血管舒縮功能，可動態(tài)探測勃起過程中陰莖動脈、靜脈的血流動力學(xué)變化、海綿體阻力指數(shù)等，是篩選血管性勃起功能障礙最有價值的無損傷性檢查方法之一。

　　（6）海綿體灌流試驗及海綿體造影（dynamic infusion　cavernosometry & cavernosography，DICC）：

　　通常監(jiān)測誘導(dǎo)勃起灌流率（induction　flow，IF）、維持勃起最低流率（maintenance flow，MF）、停止灌注事30秒內(nèi)海綿體壓力下落梯度（pressure　loss，PL）。MF和PL值越大表明有靜脈漏性勃起功能障礙功能。正常PL在30秒內(nèi)應(yīng)＜3.3kPa（25mmHg），MF應(yīng)＜20～40ml/min，IF應(yīng)為80～120ml/min.海綿體造影即通過注入造影劑觀察在勃起時有無異常靜脈回流，常見幾種異?；亓饔校宏幥o背深靜脈至前列腺叢及陰部內(nèi)靜脈、海綿體靜脈至前列腺叢及陰部內(nèi)靜脈、陰莖海綿體與尿道海綿體間漏。

　?。?）陰部內(nèi)動脈造影：

　　疑有陰莖動脈供血障礙者，在行陰莖動脈重建術(shù)前應(yīng)經(jīng)股動脈行雙側(cè)陰部內(nèi)動脈造影，觀察兩側(cè)陰莖背動脈、海綿體動脈病變。

　　5、勃起神經(jīng)檢測：

　　神經(jīng)在勃起機制中具有重要作用，因此常規(guī)檢測與勃起有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)在病因診斷中至關(guān)理要，尤其是曾有顱腦、脊髓、盆腔外傷及糖尿病史患者。

　　（1）球海綿體反射潛伏時間（bulbocavernosus reflex latency　time，BCRL）：

　　檢測陰莖背神經(jīng)（感覺傳入）至骶髓，再由運動傳出神經(jīng)至球海綿體肌，坐骨海綿體肌及肛管括約肌的傳導(dǎo)速度，正常應(yīng)在27～42ms.（2）尿道肛門反射潛伏時間（urethroanal reflex latency time，UARL）：

　　檢測自主神經(jīng)傳導(dǎo)速度，正常應(yīng)在46～75ms.（3）陰部誘發(fā)電位（pudendal evoked potential，PEP）：

　　檢測陰莖神經(jīng)沿脊髓至大腦皮層的傳導(dǎo)速度，正常范圍在36～47ms.（4）海綿體電活動單電位分析（single potential analysis of　cavernous electric activity，SPACE）：

　　通過觀察海綿體肌電活動，了解自主神經(jīng)及平滑肌變性程度。Stief測定112例勃起功能障礙中，49%（55例）示SPACE異常。

　　6、海綿體活體組織檢查：

　　目前仍有爭議。有些學(xué)者認(rèn)為平滑肌結(jié)構(gòu)的萎縮與消失導(dǎo)致功能減退是造成勃起功能障礙的重要因素，然而Mealeman及Jevtich認(rèn)為年齡差異其結(jié)構(gòu)亦有區(qū)別，正常者與病人無明顯差異。

　　診斷

　　1.病史由于性能力涉及夫妻雙方的問題，對患者性能力的判斷耐心聽取夫妻雙方的敘述。有些病人難以表達(dá)亦可采用書面或表格填寫方式，主要內(nèi)容應(yīng)包括：①勃起功能障礙發(fā)生誘因、病程長短、嚴(yán)重程度；②夜間、晨醒、手淫及視學(xué)刺激時能否勃起；③性交體位變動對勃起硬度有無影響；④性欲與射精有改變；⑤社會、家庭中發(fā)生的心理精神創(chuàng)傷；⑥有無慢性疾病、藥物服用及手術(shù)創(chuàng)傷史；⑦吸煙、酗酒、吸毒史。

　　根據(jù)病史獲得資料可對鑒別心理性或器質(zhì)性勃起功能障礙有初步印象。心理性勃起功能障礙往往多見青壯年，有精神心理創(chuàng)傷史，表現(xiàn)為突發(fā)、間斷或境遇性勃起功能障礙，夜間或手淫時可有正常勃起，性欲性射精功能多無變化，無外傷、手術(shù)、慢性病或長期服藥史。

　　2.體檢檢查對每位患者均應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，重點是生殖系統(tǒng)、第二性征的發(fā)育及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。生殖系統(tǒng)與第二性征發(fā)育異常，往往提示有原發(fā)性或繼發(fā)性性腺機能低下及垂體病變所致的內(nèi)分泌生勃起功能障礙。足背動脈觸不清或球海綿體肌反射消失、會陰感覺遲鈍表明有血管或神經(jīng)性勃起功能障礙的可能。

　　3、實驗室及特殊檢查

　　治療

　　一、矯正引起ED的有關(guān)因素：

　　1、改變不良生活方式和社會心理因素；

　　2、性技巧和性知識咨詢；

　　3、改變引起ED的藥物；

　　4、對引起ED的有關(guān)器質(zhì)性疾病治療，如雄激素缺乏者，可補充雄激素治療。

　　二、針對ED的直接治療：

　　1.性心理治療人類大腦即可傳送強化刺激沖動至脊髓勃起中樞，又能發(fā)出抑制信息阻止勃起中樞的興奮。大腦產(chǎn)生的焦慮、緊張等情緒常常是導(dǎo)致勃起功能障礙的病因。60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan性心理治療方面，取得顯著成績。通過系列性感集中訓(xùn)練緩解病人緊張心理，消除焦慮及恐懼情緒，增強恢復(fù)勃起能力的信心，配合生理知識與行為方法的指導(dǎo)，使無選擇的勃起功能障礙患者的改善率達(dá)30%～55%. 2.陰莖海綿體內(nèi)藥物自我注射最初采用罌粟堿30～60mg或酚妥拉明1～2mg單獨或聯(lián)合注射，取得較滿意效果，但約2%～6%會出現(xiàn)異常勃起合并癥令人擔(dān)憂。近來廣泛采用前列腺素E1（prostaglandin　E120～60μg）能在體內(nèi)迅速代謝，顯著減少異常勃起發(fā)生率，成為最理想藥物。Stief（1991）采用PGE110μg和CGRP5mg聯(lián)合注射，其療效明顯高于單獨注射，但對CGRP缺乏毒理學(xué)研究，其應(yīng)用受到限制。近來應(yīng)用linsidomine（SIN-1）是NO供體。Stief首先應(yīng)用于海綿體內(nèi)注射；在對罌粟堿及酚妥拉明無反應(yīng)或發(fā)生持續(xù)勃起的40例患者，改用SIN-1，33例達(dá)到完全或幾乎完全勃起。然而，Turss認(rèn)為SIN-1雖較完全但效力不如罌粟堿與酚妥拉明（神經(jīng)性勃起功能障礙除外）。Porst在治療勃起功能障礙10年總結(jié)4000例經(jīng)驗中，觀察各種藥物有效率SIN-1僅17.3%（13/75），罌粟堿39%（370/950），罌粟堿+酚妥拉明61%（152/250），PGE172%（2304/3200），認(rèn)為后兩種對各種類型功能障礙均有效，而SIN-1僅對心理性和神經(jīng)性勃起功能障礙有效。Melman報告forskolin在動物實驗中由于可趕走激活腺苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，使平滑肌舒張，是一種有希望的臨床藥物。Schmidt、Cavallini等報告應(yīng)用硝酸甘油、育亨賓和長壓定（minoxidil），具有穿透皮膚作用，涂在陰莖表面可達(dá)到勃起效應(yīng)。

　　3.經(jīng)尿道給藥1996年開始采用人工合成的前列腺素E1125～1000μg（alprostadil，前列地爾尿道栓）經(jīng)尿道給藥治療勃起功能障礙，一次性次成功率為65%（安慰劑為19%）?？捎嘘幥o疼痛、尿道疼、睪丸疼、頭暈等副作用。該藥對早孕是否有影響尚無有關(guān)報道，因此需采用避孕措施。

　　4.口服藥物 分為激素類與非激素類：

　?。?）激素類藥物適用于內(nèi)分泌性勃起功能障礙。原發(fā)性性腺機能低下如Klinefelter綜合征，采用庚酸睪酮、十二酸睪酮酯、triolandren等睪酮替代治療。繼發(fā)性性腺機能低下如Kallmann綜合征，應(yīng)用絨毛膜促性腺素及LHRH生物泵促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞及生精上皮發(fā)育，達(dá)到治療目的。

　?。?）非激素類藥物主要有育亨賓，一種α2腎上腺素能受體拮抗劑，可作用于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，但其療效仍有爭議。多巴胺受體激動劑脫水嗎啡（apomorphine），Heaton應(yīng)用其口服制劑使70%非器質(zhì)性勃起功能障礙得以改善。98年面市磷酸二酯酶V型（PDE3）抑制劑（Viagra）通過NO-cGMP途徑松弛海綿體平滑肌促使陰莖勃起功能障礙，其改善勃起功能障礙功能達(dá)78%，安慰劑為205，但會有頭暈、頭痛、潮紅、鼻堵、胃腸癥狀、視力障礙等副作用；不能與NO制劑如硝酸甘油類合用?；加?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinzangbing/" target="_blank" title="心臟病" class="hotLink">心臟病者應(yīng)慎用。隨之口服α受體阻制劑酚妥拉明在辦內(nèi)外開始使用，其有效率為36%～50%，安慰劑為13.4%～26%，對輕中度勃起功能障礙有效。

　　5.真空縮窄裝置（vacuum constriction device，VCD） 、1917年Lederer設(shè)計，70年代Osben改良并推廣應(yīng)用。采用負(fù)壓使陰莖脹大，用彈性環(huán)置于陰莖根治阻止靜脈血回流，達(dá)到維持勃起狀態(tài)。此裝置適用于老年有順質(zhì)性病變患者。Nadig觀察196例患者，但75%有陰莖麻木感，28%性高潮能力下降（2.5%不能達(dá)到性高潮），12%出現(xiàn)射精困難，3%～11%有性高潮疼痛感。

　　6.手術(shù)治療　適用于靜脈性和動脈性勃起功能障礙。

　　（1）陰莖靜脈手術(shù)包括陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖腳靜脈結(jié)扎術(shù)、坐骨海綿體肌折疊術(shù)、尿道海綿體剝脫術(shù)、髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)等。

　?。?）陰莖動脈手術(shù)多采用腹壁下動脈與陰莖背動脈端側(cè)或端端吻合；陰莖背動脈條件差者可采用陰莖背深靜脈動脈化ViragⅠ式（不結(jié)扎吻合口上方的陰莖背深靜脈）、ViragⅡ式（結(jié)扎吻合口上方的陰莖背深靜脈）以及陰莖背動脈和背深靜脈與腹壁下動脈三叉式吻合（Hauri法）。

　?。?）陰莖假體值入是治療勃起功能障礙的一種有效方法，適用于經(jīng)其他方法治療無效的器質(zhì)性及某些心理性勃起功能障礙病人。假體主要有半硬性棒狀陰莖假體（small-carrion、flexirod、硅銀假體）、可膨脹式三部件假體（AMS 700CX）、可膨脹式雙部件假體（mentor GFS、uni-flate 1000）、可膨脹式單部件假體（AMS hydroflex、flexi-flateⅡ），手術(shù)并發(fā)癥與機械故障約占7%～25%，感染約1%～8%，穿孔1.6%～6.7%，疼痛0.4%～5.7%，假體大小不適約0.7%～2%.