【提問(wèn)】男，40歲，患糖尿病10余年，尿蛋白陰性，近1個(gè)月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。B超顯示“膀胱擴(kuò)大，尿潴留”。其原因應(yīng)考慮

A.糖尿病自主神經(jīng)病變

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺炎

D.糖尿病腎病

E.糖尿病合并泌尿系結(jié)石

【回答】答復(fù)：您好

該題選A

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中自主神經(jīng)病變的發(fā)病率較高，病變發(fā)生所導(dǎo)致的臨床癥狀雖然輕重不一，但涉及范圍廣泛，缺乏特異性，有的患者非常痛苦，沒(méi)有非常有效的治療，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)致死。

心血管系統(tǒng) 快而固定的心率是糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)。一般深吸氣和深呼氣時(shí)或者由臥位變立位時(shí)的每分鐘心率差在正常人大于15次，而心臟自主神經(jīng)病變者常在10次以下。深吸氣時(shí)交感神經(jīng)興奮而迷走神經(jīng)抑制，故心率加速；深呼氣時(shí)則相反，心率減慢。同樣，由臥位站立時(shí)交感神經(jīng)興奮而心率加快。體位性低血壓，即體位由臥位改變?yōu)檎玖r(shí)收縮壓下降值超過(guò)30毫米汞柱，多伴有頭暈，視力障礙，站立不穩(wěn)，甚至?xí)炟仕さ埂?a href="http://bhshhw.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓，糖尿病人的高血壓發(fā)病率遠(yuǎn)高于健康人，除了動(dòng)脈硬化、內(nèi)分泌紊亂外，中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)的功能障礙可能也是重要原因之一。無(wú)痛性心肌梗死，由于心臟的自主神經(jīng)病變，發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血但沒(méi)有心絞痛發(fā)作，并且可以出現(xiàn)心律紊亂、心衰、心源性休克及猝死。

消化系統(tǒng) 最常見(jiàn)的是胃輕癱，即胃部麻痹，由于支配胃運(yùn)動(dòng)的自主神經(jīng)受損，可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)減弱，進(jìn)食后有胃擴(kuò)張，病人常感到胃部脹滿，胃中食物不消化下行而滯留，可有惡心嘔吐，反酸脹氣。當(dāng)自主神經(jīng)累及腸道時(shí)，可有腹瀉或便秘。糖尿病腹瀉時(shí)常常不是細(xì)菌性的，沒(méi)有腸炎表現(xiàn)，大便常規(guī)可鑒別。常于夜間加重，不伴腹痛，與飲食無(wú)密切關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大便失禁。對(duì)中老年糖尿病患者便秘更常見(jiàn)，有的是腹瀉便秘交替發(fā)作。當(dāng)支配食道肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損時(shí)，也可出現(xiàn)吞咽困難。

泌尿生殖系統(tǒng) 當(dāng)糖尿病自主神經(jīng)病變累及膀胱時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)性膀胱，由于膀胱壁上的逼尿肌癱瘓，可引起尿潴留。而且特容易出現(xiàn)泌尿系感染。當(dāng)副交感神經(jīng)受損時(shí)，在男性常出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙，導(dǎo)致“舉而不堅(jiān)”或“堅(jiān)而不久”，或者完全無(wú)法勃起而出現(xiàn)陽(yáng)痿。糖尿病性陽(yáng)痿起病緩慢，但呈進(jìn)行性加重。在早期，由于患者中樞神經(jīng)的大腦皮層、丘腦、下丘腦等有關(guān)性神經(jīng)中樞功能尚可，所以仍然有性欲存在，出現(xiàn)了“上邊有想法，下邊沒(méi)辦法”的臨床癥狀。陽(yáng)痿時(shí)間久了，少數(shù)患者表現(xiàn)為性欲下降，對(duì)性生活缺乏興趣。在女性糖尿病患者，則會(huì)出現(xiàn)性快感減弱或消失，沒(méi)有性高潮，久之則厭惡性生活。還有的男性患者有性欲，沒(méi)有陽(yáng)痿，有性快感，但不能射出精液，影響生育，主要是存在逆向射精。由于自主神經(jīng)病變導(dǎo)致膀胱內(nèi)括約肌松弛，射精時(shí)精液經(jīng)后尿道倒流入膀胱。

以上是較常見(jiàn)的自主神經(jīng)病變。此外還有易出現(xiàn)低血糖、出汗異常、皮膚溫度異常、血管神經(jīng)性水腫、易流淚、眼干澀等等。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）