概述
    慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于不同的病因引起心臟排血量絕對或相對低于機(jī)體代謝需要和心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)以組織血流灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種疾病。慢性心力衰竭是一個(gè)緩慢的過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，是大多數(shù)心血管疾病的最終發(fā)展結(jié)果。

　　流行病學(xué)我國目前還沒有確切的資料統(tǒng)計(jì)慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。在美國，2001年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美有500萬心衰患者，每年大約增長50萬人，每年死于心衰的患者有30萬。我國與西方國家相比，引起心衰的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比有所不同，西方國家以高血壓、冠心病為主，我國過去以心瓣膜病為主，但近年來其所占比例已趨下降而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升趨勢。

　　病因
    1、成人充血性心力衰竭的最常見的病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓性心臟病（離心病）、瓣膜病、心肌病和肺原性心臟病（肺心?。Ｆ渌^常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織疾病、高原病及少見的內(nèi)分泌病等。

　　2、心力衰竭的誘發(fā)因素（1）感染　呼吸道感染為最多，其次為風(fēng)濕熱。在兒童風(fēng)濕熱則占首位。女性患者中泌尿道感染亦常見。亞急性感染性心膜炎也常因損害心瓣和心肌而誘發(fā)心力衰竭。

　　（2）過度體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)  如妊娠和分娩、暴怒等。

　?。?）鈉鹽攝入過多。

　?。?）心律失常　特別是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）。

　?。?）治療措施不當(dāng)  如輸液（特別是含鈉鹽的液體）、輸血過快和（或）過多，洋地黃過量或不足。

　?。?）藥物作用?、偈褂靡种菩募∈湛s力的藥物，如β受體阻滯劑，體內(nèi)兒茶酚胺的消耗藥物（如利血平類），交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑（如胍乙啶）和某些抗心律失常藥物（如奎尼丁、普魯卡因胺、維拉帕米等）；②水鈉潴留，激素和藥物的應(yīng)用，如腎上腺皮質(zhì)激素等造成水鈉潴留。

　?。?）其它　出血和貧血、肺栓塞、室壁膨脹瘤、心肌收縮不協(xié)調(diào)、乳頭肌功能不全等。

　　發(fā)病機(jī)制上述心力衰竭的基本原因，可通過下列機(jī)理影響心功能，引起心力衰竭。

　?。ㄒ唬┰l(fā)性心肌收縮力受損包括心肌梗塞、心肌炎癥、變性或壞死（如風(fēng)濕性或病毒性心肌炎、白喉性心肌壞死）、心肌缺氧或纖維化（如冠心病、肺心病、心肌病等）、心肌的代謝、中毒性改變等，都使心肌收縮力減弱而導(dǎo)致心力衰竭。

　　（二）心室的壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重肺及體循環(huán)高壓，左、右心室流出道狹窄，主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈瓣狹窄等，均能使心室收縮時(shí)阻力增高、后負(fù)荷加重，引起繼發(fā)性心肌舒縮功能減弱而導(dǎo)致心力衰竭。

　?。ㄈ┬氖业娜萘控?fù)荷（前負(fù)荷）過重瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)或大血管間左至右分流等，使心室舒張期容量增加，前負(fù)荷加重，也可引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

　?。ㄋ模└邉?dòng)力性循環(huán)狀態(tài)主要發(fā)生于貧血、體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣性心臟病等，由于周圍血管阻力降低，心排血量增多，也能引起心室容量負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。

　?。ㄎ澹┬氖仪柏?fù)荷不足二尖瓣狹窄，心臟壓塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，體、肺循環(huán)充血。

　　病理解剖：

　　充血性心力衰竭的病理解剖學(xué)改變包括：①心臟本身的代償性病理改變，如心肌肥厚和心腔擴(kuò)大等；②長期靜脈壓增高所引起的器官充血性病理改變；③心房、心室附壁血栓、靜脈血栓形成，動(dòng)脈栓塞和器官梗塞。長期左心室或左心房衰竭的患者，肺毛細(xì)血管充血，肺動(dòng)脈和肺靜脈中層肥厚，內(nèi)膜不同程度纖維化；肺泡間含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞增多，肺泡壁增厚，彈性減退。長期右心衰竭的患者內(nèi)臟器官毛細(xì)血管和靜脈瘀血，肝小葉中央血竇瘀血，嚴(yán)重時(shí)可致小葉中央肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，形成心源性肝硬化。心腔內(nèi)附壁血栓是心力衰竭的較特異性的病理改變，常見于左、右心耳和左心室心尖部。靜脈血栓形成大多由血流遲緩引起，多見于下肢靜脈，血栓近端易折斷，可引起肺栓塞和不同程度的肺梗塞。左側(cè)心臟附壁血栓脫落，可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，多見于腹主動(dòng)脈分支、主動(dòng)脈分支處，引起腦、腎、四肢、脾和腸系膜的梗塞。右側(cè)心腔附壁血栓脫落引起肺栓塞的較少見。

　　長期負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌肥厚和心腔擴(kuò)大，以致心力衰竭時(shí)，相應(yīng)的病理改變可大致分為三個(gè)時(shí)期：

　　第一期　短暫的損傷期臨床有肺充血的表現(xiàn)，病理檢查發(fā)現(xiàn)心肌纖維水腫、相互分隔增寬。細(xì)胞內(nèi)糖原和三磷酸腺苷（ATP）含量降低，磷酸肌酸顯著減少，乳酸生成略增，蛋白合成旺盛，核糖核酸（RNA）及線粒體增多。

　　第二期　較長期的、穩(wěn)定的功能亢進(jìn)期臨床癥狀不明顯，組織病理發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、心肌纖維增大、小量纖維化病變。細(xì)胞內(nèi)糖原、ATP、磷酸肌酸含量正常，乳酸生成增加，蛋白合成正常。RNA含量正常，脫氧核糖核酸（DNA）減少。心肌纖維的增加相對地較線粒體的增多明顯。

　　第三期　長期的耗竭和纖維化期臨床上心力衰竭持續(xù)，組織病理發(fā)現(xiàn)心肌組織被纖維組織代替，出現(xiàn)不成比例的結(jié)締組織增生和脂肪變性、肌肉細(xì)胞的細(xì)胞核固縮。細(xì)胞內(nèi)蛋白合成和DNA明顯減少，其它同第二期。

　　病理生理（一）正常心臟泵血的生理　心臟的泵血功能雖然主要取決于心肌的收縮和舒張?zhí)匦裕彩苄呐K前、后負(fù)荷和心率的影響。

　　1.心肌的收縮與舒張?zhí)匦约」?jié)是心肌收縮和舒張的基本單位，由粗細(xì)兩種肌絲交錯(cuò)排列構(gòu)成。粗肌絲為肌凝蛋白，位于肌節(jié)中央。細(xì)肌絲為肌纖蛋白，位于肌節(jié)的兩旁，并與肌凝蛋白部分重疊。在心肌舒張時(shí)，由于肌纖蛋白上的兩種調(diào)節(jié)蛋白——向?qū)幍鞍着c向肌凝蛋白的復(fù)合體阻礙了其與肌凝蛋白結(jié)合，使兩者保持分離狀態(tài)，肌節(jié)弛展。當(dāng)心肌細(xì)胞除極時(shí)，膜外的鈣離子隨同鈉離子內(nèi)流，經(jīng)肌膜進(jìn)入肌管系統(tǒng)（包括肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)），微量Ca2+內(nèi)流刺激肌漿網(wǎng)絡(luò)池中貯存的鈣離子通過Ca2+釋放通道RYR受體大量釋放，Ca2+作用于肌纖蛋白上的調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體，使肌纖蛋白上的受點(diǎn)暴露，肌凝蛋白的球形頭端得以與肌纖蛋白結(jié)合，形成橫橋，肌纖蛋白由兩旁向肌節(jié)中央滑行，致肌節(jié)縮短，心肌收縮。心肌細(xì)胞除極導(dǎo)致心肌機(jī)械收縮的過程稱為興奮-收縮耦聯(lián)。心肌收縮所需能量，由肌纖肌凝蛋白ATP酶作用于線粒體制造的ATP提供。心肌收縮的強(qiáng)度與速度取決于肌節(jié)的長度（正常為2.0～2.2μm），更取決于鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)與能量供應(yīng)狀況。刺激位于肌纖維膜外層的β1受體，可興奮與其相結(jié)合的鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白Gs.后者可激活腺苷酸環(huán)化酶，從而使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，激活蛋白激酶，促使鈣通道磷酸化，從而增加鈣離子的內(nèi)流，并由肌漿網(wǎng)迅速攝取，參與心肌興奮-收縮的耦聯(lián)，而增強(qiáng)心肌收縮力。抑制磷酸二酯酶可阻抑cAMP的降解，也可增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而增強(qiáng)心肌收縮力。

　　興奮-收縮耦聯(lián)后，肌漿網(wǎng)再攝取Ca2+，肌膜鈉-鈣交換以及肌膜Ca2+泵轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+至肌膜外，肌質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度下降，調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體與鈣離子分離，調(diào)節(jié)蛋白作用于肌纖蛋白的受點(diǎn)上，使收縮蛋白間橫橋分離，肌纖蛋白向兩旁滑行回復(fù)原位，肌節(jié)弛展，心肌舒張。心肌舒張時(shí)所耗的能量較收縮時(shí)更多。當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，如心肌缺血或室壁肥厚，心肌的舒張功能較收縮功能更早受損。

　　2.前負(fù)荷指心室在收縮前所承受的容量負(fù)荷，即心室舒張末期容量。它受循環(huán)血量、靜脈張力、心室順應(yīng)性及心房收縮的影響。根據(jù)Frank-Starling定律，前負(fù)荷的增加，由于使肌纖維牽張，在一定限度內(nèi)使心肌收縮力增強(qiáng)，心搏量增加。但當(dāng)前負(fù)荷的增加超過一定限度后，由于肌纖維過度牽張（＞2.2μm），心肌收縮力反而下降，心搏量減少。雖然晚近的電鏡研究顯示活體衰竭心臟的肌節(jié)長度平均在2.2μm，并不是在Frank-Starling曲線的下降支工作，提示心肌收縮力的減退主要在于其內(nèi)在的缺陷（見下文）。臨床上常用心室舒張末期壓（即充盈壓）來表示心室前負(fù)荷，用心室功能曲線（圖1）來表示前負(fù)荷與心搏量的關(guān)系。對左心室而言，舒張末期壓在2.0～2.4kPa（15～18mmHg）時(shí)，心搏量達(dá)峰值。前負(fù)荷不足或過度，均可導(dǎo)致心搏量減少。心功能不全時(shí)，心功能曲線向右下移位，心搏量隨前負(fù)荷增加的幅度明顯減小。

　　正常左心室的心搏量或心排血量隨其前負(fù)荷（左心室舒張末壓或容量）的增加而增加，直至儲(chǔ)備耗竭。心力衰竭時(shí)左心室功能曲線受抑而向右下移位。使用正性肌力藥或下降后負(fù)荷，可增強(qiáng)心肌收縮力，使左心室在高的舒張末壓或容量的情況下心排血量低下。如予下降前負(fù)荷（利尿劑或靜脈擴(kuò)張劑）可使A點(diǎn)移至B點(diǎn)，充血癥狀可有所改善，但心排血量并不增加甚或下降。如予正性肌力藥或下降后負(fù)荷，可使A點(diǎn)移至C點(diǎn)，充血與低排癥狀均有改善3.后負(fù)荷指心室射血時(shí)所承受的壓力負(fù)荷，包括室壁張力和血管阻力。根據(jù)Laplace定律，室壁張力與心室內(nèi)壓力和心腔半徑呈正比，而與室壁厚度呈反比。血管阻力主要取決于周圍動(dòng)脈阻力，也受主動(dòng)脈壓、主動(dòng)脈壁順應(yīng)性、動(dòng)脈內(nèi)血容量及血液粘度的影響。后負(fù)荷增高時(shí)，心室肌收縮的速率和程度降低，心搏量減少。心功能不全時(shí)后負(fù)荷降低心搏量的作用更為明顯。

　　4.心率直接影響心排血量心率增快在一定限度內(nèi)可使心肌收縮力相應(yīng)增強(qiáng)；但心率過快時(shí)，心室由于舒張期顯著縮短而充盈減少，心搏量和心排血量反見下降。

　　在正常情況下，機(jī)體能通過神經(jīng)激素系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)本身的調(diào)節(jié)，調(diào)整心肌的收縮與舒張，以及心臟的前、后負(fù)荷及心率，使心搏量適應(yīng)機(jī)體代謝需求的變化，例如正常心臟在機(jī)體靜息狀態(tài)下的心排血量約4L/min，而劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)通過交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)心肌收縮并加速心率，以及選擇性血管收縮與血流再分配，心排血量可增高達(dá)38L/min，其中70％～80％流向運(yùn)動(dòng)的骨骼肌。表明心臟功能正常時(shí)，體內(nèi)完善的調(diào)節(jié)系統(tǒng)可隨時(shí)協(xié)調(diào)心臟作功與機(jī)體代謝需求間的關(guān)系。即正常心臟有相當(dāng)大的儲(chǔ)備適應(yīng)機(jī)體代謝需要。

　?。ǘ┬墓δ懿蝗珪r(shí)的變化當(dāng)各種原因?qū)е滦募∝?fù)荷過度或心肌喪失時(shí)，循環(huán)功能的立即短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動(dòng)力效應(yīng)；而長期調(diào)節(jié)則依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)的與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌重構(gòu)與心室重塑。若機(jī)體通過上述調(diào)節(jié)尚能維持靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量正常，或靜息時(shí)正常而運(yùn)動(dòng)時(shí)略不足，是為適應(yīng)良好（adaptATion），心泵功能代償，但心臟儲(chǔ)備已減少。若經(jīng)上述調(diào)節(jié)仍出現(xiàn)左心室舒縮功能障礙，是為適應(yīng)不良（maladaptATion）。如僅有左心室舒縮功能障礙的客觀證據(jù)而自覺癥狀不明顯，即稱為無癥狀左心室功能障礙或無癥狀心力衰竭。左心室功能障礙發(fā)展到心排血量不足以維持全身代謝需要，且出現(xiàn)由于心排血量低下和左心室充盈壓增高，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血以及水鈉潴留等心力衰竭表現(xiàn)時(shí)，稱為有癥狀心力衰竭。有癥狀心力衰竭階段，神經(jīng)激素系統(tǒng)激活使外周血管阻力增高，后負(fù)荷增加，收縮期室壁應(yīng)力增高；也使容量血管收縮，水鈉潴留，前負(fù)荷與舒張期室壁應(yīng)力因而增高，而心排血量進(jìn)一步下降。這樣形成的惡性循環(huán)使心力衰竭持續(xù)進(jìn)行性惡化。收縮性心功能不全以心室射血分?jǐn)?shù)降低為特征；舒張性心功能不全時(shí)心室射血分?jǐn)?shù)正常但心室充盈障礙。后者同樣引起肺淤血和心排血量下降，臨床上同樣表現(xiàn)有呼吸困難和疲倦乏力，與前者頗難區(qū)別。部分病人兩者可同時(shí)存在。

　　1.心肌重構(gòu)由心室壁應(yīng)力增高的機(jī)械信號，腎上腺素能α1或β受體刺激和血管緊張素ⅡAT1受體刺激等化學(xué)信號以及各種肽類生長因子所觸發(fā)。這些信號經(jīng)過肌膜通道和微管系統(tǒng)cAMP等的傳遞，抵達(dá)細(xì)胞核的DNA后，引起基因表達(dá)的改變。于是心肌細(xì)胞的蛋白合成加速，膠原蛋白合成超過分解，心肌細(xì)胞肥大，成纖維細(xì)胞增殖，心肌內(nèi)微血管平滑肌增生，中層增厚。其結(jié)果是心肌肥厚、蛋白結(jié)構(gòu)成份改變，心肌興奮-收縮耦聯(lián)過程改變，生化反應(yīng)和功能發(fā)生相應(yīng)變化。這些變化既具有益的方面，也存在不利的方面。

　　此外，心肌重構(gòu)時(shí)非心肌細(xì)胞成份的重構(gòu)可影響心肌硬度。冠脈微血管周圍纖維變化還使心肌血供受損，冠脈儲(chǔ)備降低。

　　2.心室重塑心室重塑除包括心肌肥厚和重構(gòu)的變化外，還包括心室壁厚度、成分，心腔容積、形狀，心肌硬度以及心肌內(nèi)冠脈結(jié)構(gòu)的變化。

　　透壁急性心肌梗塞后，左室經(jīng)歷復(fù)雜的幾何形狀與室壁結(jié)構(gòu)改變，包括梗塞區(qū)膨展，非梗塞區(qū)心肌肥厚，心肌細(xì)胞沿側(cè)邊縱向滑離，心肌纖維拉長。心肌細(xì)胞呈環(huán)形排列，使心腔半徑增大，并由正常的橢圓形轉(zhuǎn)為球形，心腔順應(yīng)性增高。這個(gè)重塑過程可歷時(shí)數(shù)年。持續(xù)心室重塑可致心腔進(jìn)行性增大與心力衰竭。

　　壓力超負(fù)荷時(shí)，肥大心肌的肌節(jié)橫向增多，細(xì)胞直徑增大，室壁增厚而心腔容積不變或縮小，形成向心性肥厚。非心肌細(xì)胞成分增長與心肌細(xì)胞生長不成比例，膠原不成比例地增多（膠原與心肌的容積比值增高），間質(zhì)或心肌內(nèi)微血管周圍纖維變化，阻力冠狀動(dòng)脈的中層增厚。

　　容量超負(fù)荷時(shí)，肥大心肌的肌節(jié)縱向增多，細(xì)胞變長，心室壁相對變薄，膠原與心肌細(xì)胞成比例地生長，或膠原降解增多，心室腔順應(yīng)性增高、容積增大，形成離心性肥厚。

　　室壁肥厚開始時(shí)有助于糾正增高的收縮期和舒張期室壁應(yīng)力，使之恢復(fù)正常，但一定程度的室壁應(yīng)力增高將持續(xù)存在。心腔擴(kuò)大開始時(shí)有助于調(diào)整降低的心排血量，使之有所增高，但室壁舒張期應(yīng)力增高。持續(xù)心室重塑則肥厚心肌重構(gòu)所致的生化反應(yīng)與功能異常，以及心肌硬度的增高，心腔順應(yīng)性的改變，使心室舒縮功能進(jìn)行性減退。此外，冠脈儲(chǔ)備降低還使心肌重構(gòu)所致能量供需失衡的矛盾加劇，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，使殘存的心肌所承受的負(fù)荷更重，如此形成的惡性循環(huán)，促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

　　3.神經(jīng)激素系統(tǒng)的變化近年大量的研究顯示在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)激素系統(tǒng)激活的因素參與。起初神經(jīng)激素系統(tǒng)激活可能短期維持循環(huán)與重要器官灌注，長期活性增高則促使心肌重構(gòu)和心室重塑持續(xù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。此時(shí)，神經(jīng)激素系統(tǒng)激活使心室前、后負(fù)荷增高的作用，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力紊亂。

　?。?）交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)激活：

　　心搏量下降或低血壓通過動(dòng)脈壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)，交感神經(jīng)輸出沖動(dòng)增強(qiáng)，腎上腺兒茶酚胺分泌增多，產(chǎn)生下列改變：①心率增快；②心肌β受體興奮，激活cAMP酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增高，心肌收縮性增強(qiáng)；③全身血管收縮。靜脈收縮使回心血量增多，通過Frank-Starling機(jī)制增加心搏量，選擇性小動(dòng)脈收縮則起維持血壓并保證重要臟器血供的作用；④腎交感神經(jīng)活性增高所致腎灌注壓下降，刺激腎素釋放，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)；⑤興奮α1和β受體，促心肌生長。血漿去甲腎上腺素（NE）水平增高程度可反映交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)的激活程度。無癥狀左室收縮功能障礙階段血漿NE水平已明顯增高，隨心力衰竭的發(fā)展逐漸進(jìn)一步增高，至有癥狀心力衰竭階段更顯著增高。血漿NE增高顯著的患者預(yù)后大多較差。有效的治療可使明顯增高的血漿NE水平降低。

　?。?）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：

　　心搏量下降或低血壓使腎小球入球小動(dòng)脈壓力下降，交感神經(jīng)活性增高，可刺激球旁細(xì)胞合成的腎素釋放，水解，肝合成的血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素I，后者經(jīng)主要存在于肺徽血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ與其受體結(jié)合產(chǎn)生下列生理效應(yīng)：①強(qiáng)有力地收縮血管；②對心肌產(chǎn)生正性肌力作用；③促心肌細(xì)胞與心肌成纖維細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞生長；④促交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素；⑤促醛固酮和血管加壓素分泌；⑥促腎上腺產(chǎn)生去氧皮質(zhì)酮；⑦促緩激肽降解；⑧抑制腎素分泌。醛固酮調(diào)控腎遠(yuǎn)曲小管鉀-氫和鉀-鈉離子交換，潴鈉排鉀，同時(shí)使水潴留。此外，還促心肌膠元纖維增生。血漿腎素活性、血漿AngⅡ和醛固酮水平可反映腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活程度。無癥狀左心室收縮功能障礙患者血漿腎素活性可不增高或輕度增高，隨心力衰竭的發(fā)展而逐步增高，至有癥狀心力衰竭階段則顯著增高。有效治療可使明顯增高的血漿腎素活性降低。

　?。?）血管加壓素增加：

　　心搏量下降或低血壓嚴(yán)重影響組織灌注時(shí)，血管加壓素分泌增多。血管加壓素的抗利尿和外周血管收縮作用導(dǎo)致水鈉潴留和心室后負(fù)荷增高。無癥狀左心室收縮功能障礙患者血漿血管加壓素水平可不增高或輕度增高。有癥狀心力衰竭患者血漿血管加壓素水平的增高與否有較明顯的個(gè)體差異。

　　（4）心鈉素增加：

　　心鈉素又稱心房利鈉因子（ATrialnATriuretic factor　ANF），主要由心房肌合成和分泌，心房壓力增高或心房肌牽拉是誘發(fā)心鈉素釋放的主要機(jī)制。晚近又發(fā)現(xiàn)了心室利鈉因子（又稱腦利鈉肽）。心鈉素強(qiáng)有力的擴(kuò)血管和利尿排鈉作用可調(diào)整機(jī)體對收縮血管和水鈉潴留激素的反應(yīng)。無癥狀左心室功能障礙階段，心鈉素起主導(dǎo)作用以對抗交感-腎上腺系統(tǒng)激活所致血管收縮和血管內(nèi)容量增多。但心室功能持續(xù)惡化時(shí)，血漿心鈉素水平雖進(jìn)一步增高，其代償作用最終被前述3種神經(jīng)激素的收縮血管、水鈉潴留作用所抵銷并壓倒。

　　（5）局部組織內(nèi)激素系統(tǒng)的變化：

　　近年研究證實(shí)心臟、血管、腎等組織能獨(dú)立于全身內(nèi)分泌系統(tǒng)，在局部產(chǎn)生和分泌作用于自身或鄰近細(xì)胞的激素，即所謂組織自分泌和旁分泌系統(tǒng)。心?。òㄐ募〖?xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞和微血管細(xì)胞）內(nèi)能產(chǎn)生作用于局部心肌微血管和心肌的收縮血管、正性肌力和促生長的激素（如AngⅡ、內(nèi)皮素），同時(shí)也產(chǎn)生與之具對抗作用的擴(kuò)張微血管，負(fù)性肌力和抑制生長的激素（如內(nèi)皮原性舒張因子、心鈉素、前列腺素E2和前列腺素I2）。它們相互保持調(diào)控的平衡。心肌超負(fù)荷或心肌喪失時(shí)，心肌內(nèi)自分泌和旁分泌系統(tǒng)激活，收縮血管、正性肌力和促生長的激素占優(yōu)勢。有證據(jù)表明在循環(huán)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活趨向恢復(fù)正?；虻退郊せ铍A段，心肌內(nèi)自分泌和旁分泌系統(tǒng)持續(xù)激活，介導(dǎo)心肌重構(gòu)和心室重塑持續(xù)進(jìn)行，并維持一個(gè)較長階段。

　　近年還發(fā)現(xiàn)人心肌內(nèi)存在心肌促胰酶（humanmyocardial chymase），衰竭心肌內(nèi)該酶較正常增多。心肌內(nèi)Ang　I向AngⅡ轉(zhuǎn)化大部分通過該酶，僅小部分通過ACE的作用。ACEI不能抑制該酶的作用。

　　4.周圍血管的變化上述神經(jīng)激素的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致周圍動(dòng)、靜脈收縮。周圍小動(dòng)脈收縮使周圍阻力增加。壓力感受器調(diào)節(jié)反應(yīng)性減弱，因而使用擴(kuò)血管劑常不伴有明顯的心率增快反應(yīng)。為保持腦和心臟重要臟器在有限的心排血量時(shí)仍有足夠的血供，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟的血循環(huán)常明顯減少。這一區(qū)域性血流的改變也形成了心力衰竭的部份癥狀與體征。

　　在心力衰竭病理生理變化過程中，代償機(jī)制的過度（overshoot）可導(dǎo)致：①心率過快，甚至發(fā)生快速性心律失常。這不僅增加心肌氧耗量，而且影響了舒張期心室充盈及冠脈灌流；②小動(dòng)脈過度收縮，使周圍血管阻力異常增高，心臟后負(fù)荷增加。而且腎素、血管緊張素及血管加壓素?zé)o選擇性地加強(qiáng)周圍血管收縮，還能影響重要臟器的血供。此時(shí)，縮血管反應(yīng)占優(yōu)勢，遠(yuǎn)超過心房利鈉素和前列腺素E2和I2的擴(kuò)血管反應(yīng)；③水鈉潴留，血容量增多，加之靜脈收縮，使心臟前負(fù)荷顯著增高。當(dāng)左室充盈壓＞2.0～2.4kPa（15～18mmHg）時(shí)，心搏量不再增加甚至下降，可出現(xiàn)明顯的循環(huán)淤血和周圍水腫。最終導(dǎo)致低心排血量，高周圍阻力和循環(huán)淤血的心力衰竭。