概述

　　動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起下肢缺血的臨床表現(xiàn)?？梢园l(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，但以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最為多見，后期可累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈。患者多為男性，發(fā)病年齡在45歲以上。隨著老齡人口逐漸增多，本病發(fā)生率有增高的趨勢。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    發(fā)病原因和機(jī)制還未完全明確。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)學(xué)說：

　　1、內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。

　　2、動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動(dòng)脈壁積聚。

　　3、血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對(duì)動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。

　　病理改變動(dòng)脈硬化閉塞癥多見于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈的病變常發(fā)生在內(nèi)收肌管內(nèi)，股深動(dòng)脈極少受累，脛后動(dòng)脈常見有阻塞而腓動(dòng)脈則常不受侵犯。

　　動(dòng)脈的病理變化主要是內(nèi)膜呈不規(guī)則的粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化。粥樣斑塊含有膽固醇、膽固醇脂、磷脂、甘油三脂、類胡羅卜素和噬脂細(xì)胞。動(dòng)脈中層變性，呈不規(guī)則變薄。

　　本病的發(fā)展常呈進(jìn)行性，粥樣硬化的內(nèi)膜可發(fā)生潰瘍和出血，繼發(fā)血栓形成，造成管腔狹窄或完全閉塞，使該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織發(fā)缺血。閉塞的部位高，累及的范圍亦較廣。發(fā)生的速度較快，機(jī)體側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)代償，則缺血較重，受累組織的范圍也較廣。反之，在動(dòng)脈的遠(yuǎn)端緩慢地發(fā)生局限性的閉塞，豐富的側(cè)支循環(huán)可以充分代償，組織不致產(chǎn)生明顯缺血，臨床癥狀輕微或不產(chǎn)生。肢體組織慢性缺血以后，皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失由纖維結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎，當(dāng)組織缺血嚴(yán)重到組織不能獲得維持活力所必需的氧含量時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致壞疽。肢體的壞疽往往先從末端開始，可以局限在足趾處，也可以擴(kuò)展到足部或小腿，很少超過膝關(guān)節(jié)。在缺血程度相同時(shí)，糖尿病病人的組織更易遭受損害和感染。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀本病的發(fā)病年齡大多在50～70歲。男性病人比女性多見，女性病人僅占20％左右。本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。如腹主動(dòng)脈下端或髂動(dòng)脈發(fā)生閉塞，則行走后整個(gè)臀部和下肢有酸脹、乏力和疼痛，如癥狀發(fā)生于小腿，則提示可能為股動(dòng)脈閉塞。隨著病情的進(jìn)展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的靜息痛，在夜間更為劇烈，病人常抱足而坐，徹夜不眠?；贾阒?、足部或小腿膚色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。尤其是合并糖尿病的病人更易產(chǎn)生，而且易演變成濕性壞疽和繼發(fā)感染，可同時(shí)發(fā)生全身中毒癥狀。

　　二、體征當(dāng)動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)隨之減弱或消失，血壓降低或測不出如閉塞在腹主動(dòng)脈下端或兩側(cè)髂動(dòng)脈，則雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱或消失，如閉塞在一側(cè)髂動(dòng)脈，則一側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如閉塞在股動(dòng)脈下端，則股動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，但足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈不能捫及。故體表動(dòng)脈捫診常可初步確定動(dòng)脈閉塞的部位，但需注意約有6％的正常人足背動(dòng)脈也不能捫及故應(yīng)結(jié)合癥狀和其它輔助檢查來作出診斷。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬?shí)驗(yàn)室檢查1．血脂檢查血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有動(dòng)脈硬化性病變的可能，但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在，故血總膽固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的測定對(duì)診斷僅有參考價(jià)值。

　　2．血糖、尿糖、血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積測定 目的在于了解病人有無伴發(fā)糖尿病或紅細(xì)胞增多癥。

　?。ǘ┬碾妶D檢查可了解病人有無伴發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，這對(duì)于估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性頗為重要。

　?。ㄈo創(chuàng)性血管檢查光電血流儀檢查可了解患肢末梢皮膚的血供狀況，有利于作出診斷。多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，缺點(diǎn)能夠病變部位、狹窄程度、血流速度、有無血栓形成。

　?。ㄋ模┫轮?jié)段性測壓通過下肢節(jié)段性測壓及踝／肱指數(shù)測定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞患者的常規(guī)檢查之一。

　?。ㄎ澹﹦?dòng)脈造影因動(dòng)脈造影具有一定危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，且并非確診本病所必需的方法，故不列為常規(guī)的檢查步驟。但對(duì)于需要手術(shù)治療者則必須做動(dòng)脈造影，它可以在術(shù)前了解動(dòng)脈阻塞部位、范圍、輸出道及側(cè)支血管情況，對(duì)制訂合適的手術(shù)方案至關(guān)重要。另外，對(duì)于一般檢查方法未能明確診斷，臨床上有明顯的股動(dòng)脈以上高位阻塞性癥狀，又能耐受造影及手術(shù)的病人，也可考慮作動(dòng)脈造影。一般通過股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，但如為腹主動(dòng)脈下端阻塞、雙髂或雙股動(dòng)脈阻塞患者，可自上肢肱動(dòng)脈插管至降主動(dòng)脈作造影。

　　診斷動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷并不困難，一般來說，病人有下肢慢性缺血癥狀，發(fā)病年齡在45歲以上，病變主要累及大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，在這些相應(yīng)部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，X線平片可顯示動(dòng)脈有斑狀鈣化，無損傷血管檢查踝／肱指數(shù)可小于1，嚴(yán)重者可達(dá)0．5以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可得出診斷。動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈呈多處伸長扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或節(jié)段性閉塞。病人可伴有高血壓、高血脂、高血糖、冠心病、腦中風(fēng)等，這些對(duì)診斷亦有幫助。但X線攝片無動(dòng)脈鈣化、血脂亦正常者，不能除外動(dòng)脈硬化性閉塞的存在。

　　鑒別診斷

　?。ㄒ唬┭ㄩ]塞性脈管炎本病多見于男性青壯年，90％以上患者有吸煙史，它是一種慢性、周期性加劇的全身中小型動(dòng)、靜脈的阻塞性疾病。主要累及下肢的動(dòng)脈如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或股動(dòng)脈等。約有40％病人在發(fā)病的早期或發(fā)病過程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。脈管炎患者一般均無高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。

　?。ǘ┒喟l(fā)性大動(dòng)脈炎多見于年輕女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支的起始部，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。病變引起動(dòng)脈狹窄或阻塞，出現(xiàn)腦部、上肢或下肢缺血癥狀。臨床表現(xiàn)有記憶力減退、頭痛、眩暈、昏厥、患肢發(fā)涼、麻木、酸脹、乏力、間歇性跛行，但無下肢靜息痛及壞疽，動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱或消失，血壓降低或測不出。腎動(dòng)脈狹窄即出現(xiàn)腎性高血壓，如合講雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，可有上肢低血壓，下肢高血壓；胸腹主動(dòng)脈狹窄，產(chǎn)生上肢高血壓，下肢低血壓。在動(dòng)脈狹窄附近有收縮期雜音。病變活動(dòng)期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。一般較易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別。

　?。ㄈ┙Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎可有行走時(shí)下肢疼痛的癥狀。皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、紅細(xì)胞沉降率增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，很少引起較大的動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈搏動(dòng)消失，要確診本病需作活組織檢查。

　?。ㄋ模┨匕l(fā)性動(dòng)脈血栓形成本病少見。往往并發(fā)于其他疾病如膠原性疾?。ㄈ硇约t斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）和紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。發(fā)病較急，并可引起肢體壞疽。

　?。ㄎ澹┘毙韵轮珓?dòng)脈栓塞起病急驟，患肢忽然出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。多見于心臟病患者，栓子多數(shù)在心臟內(nèi)形成，脫落至下肢動(dòng)脈內(nèi)。根據(jù)以前無間歇性跛行和靜息痛，發(fā)病急驟，較易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相鑒別。

　　治療

　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療一、藥物療法1．降血脂藥物 血脂過高的病人經(jīng)飲食控制后血脂仍不降低者，可用降血脂藥物治療。目前常用的藥物有下列幾種：

　?。?）煙酸肌醇酯：一種溫和的周圍血管擴(kuò)張劑，也有降膽固醇作用。每日3次，每次0．2～0．4g.或每日1～2次，每次100mg，肌肉注射。

　　（2）維生素C：據(jù)報(bào)道，較大劑量的維生素C有降膽固醇作用。每日3次，每次0．5g.（3）阿妥明：降血脂的作用較肯定，但對(duì)肝臟有損害，應(yīng)用時(shí)要注意檢查肝功能。每日3次，每次1～2丸。

　?。?）脈通：每日3次，每次2粒。

　　2．降血壓藥物動(dòng)脈硬化性閉塞的病人約有40～50％伴有高血壓，常給手術(shù)帶來一定危險(xiǎn)性，故應(yīng)同時(shí)治療高血壓。常用的降壓藥物有復(fù)方降壓片、利血平等。如考慮有腎動(dòng)脈狹窄，可試用巰甲基丙脯氨酸，此藥為抗腎素藥物，每日3次，每次25mg，可根據(jù)降壓情況，調(diào)節(jié)劑量。

　　3．血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用血管舒張藥物后可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血液供應(yīng)。常用藥物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉蘇林、煙酸等。

　　4．中草藥制劑中草藥制劑如復(fù)方丹參、毛冬青等有活血化瘀作用，對(duì)本病有一定療效?？捎脧?fù)方丹參注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作靜脈滴注，有降低血液粘稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷和抗血小板聚集等作用，對(duì)改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)有一定作用，是治療動(dòng)脈硬化閉塞癥常用藥物之一。

　　二、鍛煉1、步行鍛煉：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，方法是緩慢步行，在預(yù)計(jì)發(fā)生間跛性疼痛之前停步休息，每天數(shù)次。

　　2、Buerger運(yùn)動(dòng)：即患者平臥，先抬高患肢45°，1-2分鐘后再下垂2-3分鐘，再平放2分鐘，并做伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10次，如此每次重復(fù)5次，每日數(shù)次。

　　（二）手術(shù)治療1．適應(yīng)證動(dòng)脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動(dòng)脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。

　　2．禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險(xiǎn)性較小的手術(shù)方式。

　　3.手術(shù)方式（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

　　單個(gè)或多處短段狹窄者，經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄處，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。

　?。?）內(nèi)膜剝脫術(shù)主要適用于短段的主-髂動(dòng)脈閉塞病變者。剝除病變段動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要植入人工血管且無感染危險(xiǎn)。

　?。?）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)采用自體靜脈或人造血管，于閉塞近、遠(yuǎn)端之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動(dòng)脈閉塞，可采用主-髂或股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。對(duì)全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。如果患側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)髂頂買通暢時(shí)，可做雙側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)。股-腘動(dòng)脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)，遠(yuǎn)端吻合口可以作在膝上腘動(dòng)脈、膝下腘動(dòng)脈或脛動(dòng)脈，或在踝后脛后動(dòng)脈，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈造影提供的依據(jù)選擇。施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)，應(yīng)具備通暢的動(dòng)脈流入道和流出道，吻合口應(yīng)有適當(dāng)口徑，盡可能遠(yuǎn)離動(dòng)脈粥樣硬化病灶。